Ivo Pertijs - freelance journalist

‘Central Asia: an emerging success story in the fight against HIV/AIDS?’, zo klonk de uitdagende titel van een presentatie tijdens de recentie aidsconferentie in Moskou. Een aantal Centraal-Aziatische delegatieleden reageerde met verbazing op het thema. Journalist Ivo Pertijs sprak met lokale experts over de situatie in de regio.

Centraal-Azië is een relatief onbekend gebied voor de meeste Europeanen. Kennis over de vijf landen (Kazachstan, Oezbekistan, Tadzjikistan, Kirgizië en Turkmenistan) is meestal beperkt. De landen maakten voorheen deel uit van de Sovjet-Unie en over het algemeen voelen zij zich meer verbonden met Rusland dan met hun zuidelijke buurlanden. Desondanks heeft elk land een unieke cultuur en ontwikkelt zich sociaal-politiek onafhankelijk van Rusland. Een aanzienlijk deel van de bevolking is islamitisch, maar niet radicaal. Een groot probleem voor Centraal-Azië is heroïne. De regio ligt op de zogenaamde Zijderoute oftewel de beruchte smokkelroute van drugs uit Afghanistan die via Centraal-Azië naar Rusland en verder naar Europa wordt getransporteerd. Ongeveer een kwart van de Afghaanse heroïne en opiaten bereikt Europa via Centraal-Azië.

Heroïne
Net als in Rusland, Oekraïne en andere landen van de voormalige Sovjet-Unie speelt injecterend druggebruik een sleutelrol in de Centraal-Aziatische aidsepidemie. In de regio gebruiken naar schatting driehonderdduizend personen Afghaanse opiaten¹. Naast heroïne wordt er soms nog steeds menselijk bloed gebruikt bij lokaal bereide opiaten. ‘De situatie is paradoxaal. Een gevolg van een striktere aanpak van heroïnesmokkel is dat verslaafden hun heil zoeken in lokaal geproduceerde opiaten’, zegt dr. Aleksandr Kossoechin van het UNAIDS-programma in Kazachstan. De prijs voor een dosis heroïne is voor lokale normen laag en toegankelijk. In Alma-Ata, de voormalige hoofdstad en het financiële centrum van Kazachstan, kost een dosis maximaal tien dollar wat niet al te duur is voor de stedelijke bevolking. In de hoofdstad van het armere Kirgizië, Bisjkek, kost een dosis slechts een dollar en twintig cent, terwijl in de zuidelijke provincie Osj kwaliteitsheroïne amper een dollar kost² wat vergelijkbaar is met de prijs voor een fles bier. Ook in Tadzjikistan is heroïne voor een spotprijs verkrijgbaar. Hoe dichter een land bij Afghanistan ligt, des te lager is de heroïneprijs. De concentratie van de aidsepidemie in de regio valt vaak samen met de smokkelroutes waardoor er binnen een land soms grote verschillen zijn. In Kirgizië bijvoorbeeld is ruim de helft van de hiv-gevallen geregistreerd in de zuidelijke provincie Osj waar ook de meerderheid van de injecterende druggebruikers van het land woont.³

Sentinel surveillance*
In Centraal-Azië is injecterend druggebruik de oorzaak van zeventig tot tachtig procent van de hiv-gevallen, maar steeds vaker raken personen door onveilige seks geïnfecteerd. Op 1 mei dit jaar telde Kirgizië officieel 911 gevallen van hiv (op een totale bevolking van vijf miljoen), maar het werkelijke aantal ligt minimaal vier of vijf maal hoger. Injecterend druggebruik is de oorzaak van 78 procent van gevallen, gevolgd door onveilige seks (23 procent) en besmetting in medische centra (1 procent). Kirgizië heeft ongeveer 54.000 injecterende druggebruikers, waarvan zevenduizend officieel staan geregistreerd.⁴ Er is nauwelijks een overlapping tussen injecterend druggebruik en sekswerk. Ongeveer twee procent van de prostituees injecteert drugs; sekswerkers geven de voorkeur aan alcohol boven drugs.

Gegevens over de andere Centraal-Aziatische landen werden gepresenteerd tijdens de aidsconferentie in Moskou en betreffen het cumulatief aantal hiv-gevallen tot eind 2005. Alle landen in de regio, behalve Turkmenistan, maken gebruik van hiv sentinel surveillance studies onder prioriteitsgroepen. Sentinel surveillance voor hiv in de regio was geïniteerd door UNAIDS, UNDP en WHO in 2001. Twee jaar later nam het CDC het leiderschap van deze organisaties over en verbeterde een aantal componenten. In Kazachstan is sentinel surveillance landelijk georganiseerd, terwijl in Kirgizië, Tadzjikistan en Oezbekistan het voorlopig beperkt is tot geselecteerde provincies. Volgens experts hebben de Centraal-Aziatische landen nu een relatief betrouwbaar systeem om de epidemie te volgen. Eind vorig jaar stonden in Kazachstan officieel 5.657 gevallen van hiv geregistreerd op een totale bevolking van vijftien miljoen inwoners. Het aantal injecterend druggebruikers wordt geschat op 140.000. In tegenstelling tot Kirgizië is er in Kazachstan wel een overlapping tussen druggebruik en sekswerk. Tot een kwart van de prostituees injecteert drugs en tot vijftien procent van de injecterende druggebruikers biedt seksdiensten om drugs te kopen.⁵ In de periode 1998-2003 gebruikte minder dan eenderde van de vrouwen een condoom bij het laatste seksuele hoge risico contact.⁶

Laboratoria
Hiv-prevalentie in Kazachstan is iets hoger dan in Oezbekistan waar eind 2005 bijna achtduizend gevallen van hiv stonden geregistreerd (op een totale bevolking van 26 miljoen). De epidemie in Oezbekistan wordt gezien als de meest dynamische in de regio.⁷ Zeven jaar geleden telde het land slechts 28 gevallen van hiv, terwijl alleen al in 2004 ruim tweeduizend nieuwe gevallen werden geregistreerd.⁸ Een seroepidemiologische studie in hoofdstad Tasjkent toonde een hiv-prevalentie van 29,8 procent onder 701 injecterende druggebruikers.⁹ Uit een andere studie in dezelfde stad naar 448 vrouwelijke sekswerkers bleek dat tien procent hiv-positief was.¹⁰ Iets meer dan negen procent van deze prostituees zei ooit drugs te hebben geïnjecteerd en slechts eenderde meldde dat ze altijd condooms met klanten gebruikt. Een buitenbeentje in de regio is Tadzjikistan waar eind vorig jaar slechts 506 gevallen van hiv geregistreerd stonden. Dit buitengewoon lage aantal is niet het resultaat van een effectieve strijd tegen de epidemie, maar is het gevolg van een gebrek aan laboratoria en een vertraagde ontwikkeling van de medische sector door de burgeroorlog die begin jaren negentig in het land woedde.

Geen betrouwbare data zijn bekend over de situatie in het dictatoriale en geïsoleerde Turkmenistan.

Televisieserie
In alle Centraal-Aziatische landen (behalve Turkmenistan) ondernemen de lokale autoriteiten actie tegen de oprukkende aidsepidemie. Over het algemeen is de regio actiever dan Rusland waar de regering het aidsprobleem lange tijd negeerde en non-gouvernementele organisaties nog steeds een groot deel van het werk op zich nemen. Ook in Centraal-Azië spelen non-gouvernementele organisaties een essentiële rol, maar zij krijgen er vaak wel directe (financiële) steun van de regering. Kirgizië heeft een speciale unit voor de coördinatie en monitoring van de activiteiten voor de preventie van hiv/aids dat valt onder de verantwoordelijkheid van de premier. Door deze sterke positie hebben medewerkers de mogelijkheid om officieel alle noodzakelijke staatsinstituten bij projecten te betrekken. De regering heeft tevens het leiderschap bij het verenigen van ngo’s. Er zit echter wel een adder onder het gras. De unit wordt volledig gefinancierd door de UNDP en de salarissen liggen hoger dan gemiddeld. Hoewel op de visitekaartjes van de medewerkers het staatslogo prijkt is de unit bovenal een UNDP-project. ‘Het succes in Kirgizië is deels verklaarbaar door het gegeven dat het land geen eigen financiële bronnen heeft en de regering steunt vrijwel elk programma dat door buitenlanders wordt gefinancierd’, zegt Olga Joen van AFEW. Zij werkt als trainer in Centraal-Azië waar de Nederlandse organisatie verschillende projecten heeft. Bovendien staat de bevolkig voor projecten open. ‘Al in het midden van de jaren negentig waren de Kirgiezen bereid om aids te bestrijden.’

In Kirgizië zijn er een aantal klinieken die gratis anonieme hiv-tests aanbieden en de eerder genoemde unit ondersteunt verschillende programma’s op het gebied van preventie, harm reduction en rehabilitatie. Een lokaal geproduceerde vierdelige televisieserie over een jongeman die hoort over zijn hiv-status wordt uitgezonden op de staatstelevisie. De unit wil haar activiteiten op het gebied van preventie en rehabilitatie verder uitbreiden. ‘We hebben een aantal ambitieuze plannen. We streven er naar om zestig procent van alle injecterende druggebruikers in onze programma’s op te nemen; nu bereiken we ongeveer dertien procent. Samen met het ministerie van Arbeid werken we bovendien aan een rehabilitatieprogramma waarbij we voormalige druggebruikers aan een baan willen helpen. Tot slot is de unit betrokken bij een substitutieprogramma’, zegt Ajnagoel Isakova, hoofd van de unit.

Oezbekistan
In Oezbekistan is de situatie anders. Het staat, net als Rusland, minder open voor de betrokkenheid van buitenlandse ngo’s bij activiteiten in het land. Vooral na het incident in Andijan in 2005 waar Oezbekistan forse internationale kritiek kreeg wegens de schending van mensenrechten neemt de regering een negatievere houding aan ten opzichte van westerse organisaties. Dit geldt vooral voor Amerikaanse organisaties in Oezbekistan waarvan een aantal zich gedwongen zag projecten te stoppen. Een opvallend gegeven is dat homoseksualiteit in Oezbekistan nog altijd verboden is, maar afgezien hiervan is het land over het algemeen liberaler dan Rusland. Zo staan de autoriteiten substitutietherapie met gebruik van methadon toe, hoewel dit alleen geldt voor PLWHA. Op regeringsniveau is er een speciaal coördinatiecomité dat 24 leden telt, inclusief autoriteiten en ngo’s.
In Oezbekistan zijn er een aantal harm reduction programma’s waarvan een onder leiding van de ngo World Vision. ‘Het uitvoeren van harm reduction programma’s was en is niet altijd even makkelijk. Ons project is een uitbreiding van een pilot project van de UNODC dat eind 2003 eindigde. Ik heb gehoord dat het UNODC-team veel moeilijkheden had met de autoriteiten die niets van hiv/aids en harm reduction wisten’, vertelt Eiko Oka Thompson, project manager van World Vision in Oezbekistan. Ze voegt eraan toe dat de hogere autoriteiten langzaam maar zeker het probleem erkenden en de noodzaak van hiv-preventie inzagen. ‘Maar autoriteiten op een lager niveau, waaronder de lokale politie, gaan soms door met het lastigvallen van onze outreach werkers. We proberen nauw met hen te communiceren over druggebruik om zo conflicten te voorkomen.’ Stigmatisering is het voornaamste probleem in Oezbekistan. Oka Thompson zegt dat injecterende druggebruikers te maken hebben met een drievoudige stigmatisering door de samenlevig. ‘Ze zaten vaak vast, hebben de grootste kans om hiv-positief te zijn en gebruiken drugs.’

Behandeling
In tegenstelling tot de andere landen in de regio financiert de regering van Kazachstan projecten met geld uit het staatsbudget. ‘Dit is een buitengewoon positieve ontwikkeling’, zegt Vera Dite, trainer van AFEW in Centraal-Azië. In december 2000 nam de regering een resolutie aan waarin het conceptdocument goedkeurde voor de strijd tegen aids. In de periode 2001-2005 implementeerde het land een nationaal multi-sectoreel programma. ‘Dankzij dat programma is het de regering gelukt om de epidemie in een geconcenteerde staat te houden. In vier jaar tijd groeide de epidemie in Kazachstan minder snel dan in de andere Centraal-Aziatische landen’, weet Aleksandr Kossoechin van het UNAIDS-programma in Kazachstan.
Het land kampt niettemin met een aantal problemen. ‘In 2005 ving een grootschalig ARV-behandelingsprogramma aan, maar negentig procent van de patiënten zijn heroïneverslaafd en hebben geen toegang tot een verslavingsbehandeling met vervangende middelen. Hierdoor is hun trouw aan ARV-behandeling laag. Bovendien is de ARV-behandeling vaak te duur (variërend van 600 tot 6.000 dollar) en daarmee onhaalbaar voor de meeste patiënten.’

In Kazachstan zijn er een aantal ngo’s actief waaronder lokale organisaties als Senim dat werkt in het provinciestadje Sjymkent. Een van hun belangrijkste activiteiten is outreach werk dat zich richt op hiv-preventie onder sekswerkers en MSM. Verder werkt Senim samen met een lokale kliniek waar gratis anonieme tests en behandelingen worden aangeboden aan klanten van het outreach werk. ‘We hebben te maken het dezelfde probleem als andere organisaties: een corrupte politie. Onze winst is al dat de politie ons kent en onze outreach werkers niet arresteert. Integendeel, de politie keurt ons werk goed en zien het als iets goeds. Dit weerhoudt hen niet om nog steeds sekswerkers van de straat te nemen en hen tot seks of de afgifte van geld te dwingen’, zegt Tatjana Rodina, hoofd van Senim. Ze voegt eraan toe dat het stadje onlangs een nieuwe leider kreeg. ‘Een van zijn eerste activiteiten was het “prostitutie-vrijmaken” van de stad. De meiden gaan nu naar andere locaties, alleen de assistentpooiers blijven over.’

Succes?
Op het eerste zicht lijkt het dat de autoriteiten in de Centraal-Aziatische landen, met uitzondering van Turkmenistan, een actief beleid voeren in de strijd tegen hiv/aids. Dit is een bemoedigend feit in een regio die kwetsbaar is voor een snel oprukkende epidemie. Afgezien van het blijvende probleem van stigmatisering van risicogroepen en de noodzaak om coördinatiemechanismen op een landelijk en regionaal niveau te versterken¹¹ zijn er een aantal andere factoren die een serieus obstakel kunnen vormen voor succes op de langetermijn. Een probleem is dat van de duurzaamheid van geïmplementeerde projecten en programma’s. De meeste landen zijn sterk afhankelijk van buitenlandse hulp (financieel en bij het uitvoeren van programma’s in de regio). Westerse organisaties werken vaak met pilotprojecten of projecten voor een bepaalde vastgestelde periode, deels met het idee dat de autoriteiten of lokale organisaties de projecten later overnemen. Een goed voorbeeld is Kirgizië waar de UNDP de anti-aids unit van de regering volledig financiert. Het land ontvangt met open armen geld van westerse donors, maar het heeft niet de eigen capaciteiten om er daadwerkelijk zelf iets mee te doen. Een gevolg is dat nu al een deel van de financieringen niet op de juiste wijze wordt gebruikt. Het is, gezien de economische situatie in het land, vrijwel ondenkbaar dat Kirgizië zelf de projecten kan financieren en volledig voortzetten. En dit geldt niet alleen voor dit land. Een tweede onzekerheid is de kwetsbaarheid van de regio voor politieke, economische of sociale onrust. Dit kan gevolgen hebben voor bestaande projecten op het gebied van aidsbestrijding. In Oezbekistan waar sommige internationale organisaties die zich met aidsbestrijding bezighielden werden gesloten vanwege een politiek conflict (het Andijan incident) dat niets met hiv/aids te maken heeft. Een economische crisis of radicale verandering van het politieke regime, iets wat niet is uit te sluiten in Centraal-Aziatische landen, kunnen van invloed zijn op anti-aidsprojecten die nu politiek, logistiek of financieel door overheden worden gesteund. Een derde en laatste factor dat het succes in de strijd tegen hiv/aids mede bepaalt is de mate waarin de regio de drugsmokkel kan controleren. Centraal-Azië heeft een 1200 kilometer lange grens met Afghanistan, maar de capaciteiten voor grenscontroles zijn laag.¹² Zolang heroïne op grote schaal de regio binnen wordt gesmokkeld en voor lage prijzen verkrijgbaar is zal het aantal injecterende druggebruikers niet afnemen. Het volledig sluiten van de grenzen in een regio bekend om corrupte slechtbetaalde douanebeambten is geen optie. De tijd zal uitwijzen of Centraal-Azië inderdaad op weg is naar een succesverhaal of niet.

*Sentinel surveillance
Mondiaal gezien is 'HIV Sentinel surveillance' de meest gebruikte methode om het aantal gevallen van hiv-infectie bij te houden. Deze wijze van surveillance is aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie. Het gaat hierbij om het verzamelen van gegevens over de hiv-prevalentie en gedetailleerde informatie over risicogedrag bij groepen, waarbinnen een relatief grote kans op hiv-infectie wordt verondersteld of geconstateerd en over plaatsen waar deze groepen zijn te vinden (soa-klinieken, spuitomruilprogramma's, ontmoetingsplaatsen voor seksueel contact).

Meer informatie over de in de tekst genoemde organisaties is te vinden op de volgende websites: www.unaids.org, www.afew.org, www.wvi.org

Referenties

1. UNODC. Afghanistan Opium Survey 2003. Ongedateerde presentatie
2. Olga Joen, persoonlijke mededeling, 17 mei 2006
3. Ajnagoel Isakova, persoonlijke mededeling, 17 mei 2006 
4. Ajnagoel Isakova, persoonlijke mededeling, 17 mei 2006 
5. Aleksandr Kossoechin, persoonlijke mededeling, 25 april 2006 
6. UNDP. Human Development Report 2005. UNDP, New York 2005 
7. AIDS Epidemic Update. UNAIDS/WHO, Geneva 2005 
8. AIDS Epidemic Update. UNAIDS/WHO, Geneva 2005 
9. Earhart KC, Todd CS, Bautista CT et al. Seroprevalence of and risk factors for HIV-1 infection among injecting drug users in Tashkent, Uzbekistan, 2003-2004. Abstract ISSTDR Meeting, Amsterdam 2005 
10. Todd CS, Khakimov MM et al. Prevalence and Correlates of Human Immunodeficiency Virus Infection Among Female Sex Workers in Tashkent, Uzbekistan. Sexually Transmitted Diseases 2006. vol. 3, no. 4 
11. Reversing the Tide: Priorities for HIV/AIDS Prevention in Central Asia. World Bank Working Paper no. 54. 2005 
12. Townsend, Jacob, The Logistics of Opiate Trafficking in Tajikistan, Kyrgyzstan and Kazakhstan, China and Eurasia Forum Quarterly 2006. Volume 4, No. 1, 2006