Acht jaar geleden is de ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART) ingevoerd. Dit betekent dat mensen met hiv nu een effectieve behandeling kunnen krijgen. Waar vroeger therapie vooral was gericht op de klachten die kunnen ontstaan door een verminderde afweer is het nu mogelijk dit soort klachten te voorkomen door het virus volledig te onderdrukken.
De therapie is niet altijd even eenvoudig. Trouw aan de voorschriften is moeilijk en er is de dreiging van resistentie en van bijwerkingen. Wel is er onmiskenbaar sprake van een belangrijke doorbraak. Voor veel met hiv geïnfecteerde mensen betekenen de nieuwe behandelingsmogelijkheden een aanzienlijke verlenging van hun leven. Ook de kwaliteit van leven is er na 1996 op vooruit gegaan.

Doorbraak
Sinds het beschikbaar komen van een effectieve behandeling tegen hiv, HAART, in 1996, is er veel veranderd voor zowel de met hiv geïnfecteerden als hun behandelaren. Vóór 1996 zagen we het aantal CD4-lymfocyten onomkeerbaar dalen door de aanwezigheid van het virus in het bloed, representatief voor de verslechterende afweer en de toegenomen kans op (vaak levensbedreigende) infecties. De nadruk lag op het voorkómen en het behandelen van die opportunistische infecties.
De effectiviteit van de nieuwe therapie, HAART, meten we af aan de hoeveelheid virus in het bloed; succes wordt gedefinieerd door het in het bloed onmeetbaar laag worden (en blijven) van het virus. Dit gebeurt bij de meerderheid van de hiv-geïnfecteerden binnen 3 maanden na het starten met HAART. Hierdoor krijgt ook de afweer weer de ruimte om zich te herstellen: het aantal CD4-lymfocyten neemt toe bij deze effectieve behandeling. Uit grote studies weten we dat we meer doen dan alleen deze getallen beïnvloeden: hiv-geïnfecteerden leven langer en zijn minder vaak ziek dankzij HAART.

Hindernissen en bijwerkingen
Toch is het er niet eenvoudiger op geworden na 1996. Er moeten verschillende hiv-remmers gecombineerd worden in een ‘HAART-cocktail’ om effectief te zijn. Frequent treden er bijwerkingen op. Sommige zijn mild en gaan snel weer over, andere ontstaan juist pas bij langdurig gebruik en kunnen grote gevolgen hebben, zoals het optreden van diabetes, een hoog vetgehalte in het bloed en een veranderde vetverdeling in het lichaam (‘lipodystrofie’). Ook weten we dat alleen bij een extreem nauwgezette inname (juiste regelmaat, precies volgens voorschriften) de medicijnen werkzaam zijn. Als dit niet gebeurt zal het virus zich snel niets meer van de behandeling aantrekken: het wordt resistent. Zo kan het een paar keer niet of verkeerd innemen van deze medicatie desastreuze gevolgen hebben. Hierin wijkt hiv-behandeling nog het meest af van medicamenteuze behandelingen bij andere ziekten.

Voorwaarden voor effectiviteit
Eén van de belangrijkste punten is dan ook dat HAART alleen wordt gestart bij mensen die voldoende gemotiveerd zijn en in een omgeving verkeren die het mogelijk maakt om met regelmaat de medicatie te nemen. Vóór het starten met HAART moeten de consequenties van het niet juist nemen van de medicatie duidelijk zijn. Overigens zal de behandelende arts altijd op medicatiegebruik (HAART) aandringen als de afweer duidelijk verminderd is (CD4-aantal onder de 200 cellen per microliter), als dit aantal boven de 350 ligt is behandeling zelden geïndiceerd.

Nieuwe mogelijkheden
Het goede nieuws is dat er nog jaarlijks nieuwe middelen bijkomen. Hierdoor zijn er meer opties. Een aantal medicijnen hoeft nog maar 1 maal per dag te worden ingenomen (in plaats van precies iedere 12 of zelfs 8 uur); ook het aantal in te nemen capsules per dag neemt af: er is een groep die nog maar 2 of 3 capsules per dag gebruikt.
De middelen die de meest uitgesproken bijwerkingen geven worden nog maar zelden voorgeschreven, daar zijn inmiddels alternatieven voor; die alternatieven zijn er ook – tot op zekere hoogte – voor resistent virus. Al met al komt het er op neer dat hiv-behandeling steeds meer aan het individu wordt aangepast. Door HAART kunnen hiv-geïnfecteerden langdurig (voor zover we dat nu kunnen overzien) effectief worden behandeld, waarmee de afweer intact blijft en opportunistische infecties (en dus aids) voorkomen kunnen worden.

Richtlijnen
Om hiv-behandelaren te helpen bij de veelheid aan keuzes die er zijn ontstaan zijn er richtlijnen ontwikkeld. Deze beschrijven wat wel en wat niet bewezen is en geven richting aan de keuzes die gemaakt kunnen worden. Door de hiv-zorg dan ook nog te concentreren in een aantal gespecialiseerde centra moet iedereen toegang kunnen krijgen tot de (voor hem of haar) beste hiv-behandeling: 'state of the art' dus. Afgelopen zomer verschenen al de Amerikaanse richtlijnen van de IAS (International AIDS Society)1 en van de IDSA (Infectious Diseases Society of America).2 Hierin wordt behalve aan hiv en de behandeling hiervan ook aandacht besteed aan andere medische zaken die een rol kunnen spelen bij deze patiëntengroep, zoals vaccinaties, soa, co-infecties met hepatitis-B en/of C, verslaving en counseling van partners. De Nederlandse richtlijn is in de maak, en is in zijn voorlopige versie terug te vinden via de website van de Nederlandse Vereniging van AIDS behandelaren (NVAB) op www.NVAB.org

Referenties

1. Yeni PG, Hammer SM, Hirsch MS, et al. Treatment for adult HIV infection: 2004 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel.
2. Aberg JA, Gallant JE, Anderson J, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2004 Sep 1;39(5):609-29.