Elly Hassink - Beleidsmedewerker Soa Aids Nederland
Cor Blom - Programmaleider Soa Aids Nederland

Reacties Nederlandse deskundigen

In januari 2008 heeft de Zwitserse federale commissie voor hiv en aids (EKAF) een standpunt gepresenteerd over de kans op overdracht van het virus. Zij stelt dat mensen met hiv, in een vaste stabiele relatie met iemand zonder hiv, een uiterst kleine kans hebben om hiv over te dragen als ze: 1. een antiretrovirale behandeling ondergaan en hun medicijnen strikt volgens de voorschriften innemen, met regelmatige controle door een arts; 2. geen andere soa hebben en 3. de hoeveelheid virus in hun bloed al minstens een half jaar niet meer meetbaar is.

Bij mensen die aan de drie voorwaarden voldoen is de kans op hiv-transmissie verwaarloosbaar klein, maar niet nul. De persoon zonder hiv is, na volledige informatie, uiteindelijk degene die besluit om (g)een condoom te gebruiken. Voor mensen met hiv die seks hebben met losse partners is het advies altijd condooms te gebruiken.
De EKAF baseert haar mening op verschillende gepubliceerde studies. De boodschap is niet bedoeld als algemene preventieboodschap, maar als hulpmiddel voor behandelaren en consulenten bij het counselen van individuele stellen.

waarom dit standpunt? De EKAF komt met het standpunt om:

• de hiv-behandelaren eenduidige criteria mee te geven bij de beoordeling of mensen met hiv bij seksueel contact hiv overdragen;
• sero-discordante stellen te laten weten dat ze onder bepaalde voorwaarden geen hiv overdragen;
• veroordeling van onbeschermde seks van mensen met hiv volgens het Zwitsers strafrecht te beperken;
• sero-discordante stellen die kinderen willen te laten weten dat dit kan zonder spermawassen.

internationale en nationale discussie De verklaring van de Zwitsers heeft tot nogal wat discussie geleid. Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en UNAIDS maakten al snel bekend dat zij vinden dat niet is bewezen dat onderdrukken van de virushoeveelheid risico op transmissie van hiv volledig elimineert². Zij vinden meer onderzoek nodig naar het verband tussen de hoeveelheid virus in bloed, semen en vaginale afscheiding en naar andere factoren die bijdragen aan de hiv-transmissie, zoals co-infectie met andere soa. WHO en UNAIDS benadrukken het belang van bewezen effectieve preventiemethoden tegen overdracht van hiv, waaronder condoomgebruik. Ook de Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) benadrukken consistent en correct condoomgebruik voor mensen met hiv die seksueel actief zijn bij alle seksuele partners³.

In Nederland brak geen discussie los. De Hiv Vereniging Nederland beschreef het standpunt met daarin ook de commentaren van anderen, bijvoorbeeld dat van Schorer, die stelt dat het Zwitserse standpunt niets verandert aan het preventiebeleid⁴. Soa Aids Nederland en het Aids Fonds bleven mensen met hiv adviseren om condooms te gebruiken, ook hen die aan de ‘Zwitserse voorwaarden’ voldoen⁵.

In juni 2008 werd op een besloten bijeenkomst in Genève met deskundigen van internationale organisaties zoals WHO, UNAIDS, IAS en de EU de wetenschappelijke basis voor de verklaring besproken. Volgens Ton Coenen (aanwezig bij de bijeenkomst) waren de belangrijkste uitkomsten dat:

• de aanwezigen het wetenschappelijk bewijs voor het standpunt onderschrijven;
• nadrukkelijk herhaald werd dat de verklaring nooit bedoeld is als publieksboodschap;
• er nog vragen overblijven over de voorwaarden, zoals hoe om te gaan met asymptomatische soa.

In juli 2008 reageren Australische onderzoekers in The Lancet op het Zwitserse standpunt. Zij concluderen op grond van modelberekeningen dat er mogelijk een substantiële stijging ontstaat van het aantal hiv-infecties als de claim, dat er geen overdracht plaatsvindt bij effectieve behandeling, algemeen geaccepteerd wordt⁶. In een reactie hierop wijzen Garnett en Gazzard op de noodzaak onderscheid te maken tussen de rol van behandeling bij een sero-discordant stel en de effecten van hiv-behandeling op populatieniveau⁷. Ze bespreken ook de overweging om eerder met behandeling te beginnen vanuit volksgezondheidsoverwegingen. Bovendien benadrukken ze dat de discussie een uitgelezen kans is om algemene preventieboodschappen uit te dragen: belang van goede therapietrouw en zorg om andere soa.

boodschap voor kleine groep Tijdens de Wereld Aids Conferentie in Mexico, augustus 2008, is een bijeenkomst georganiseerd over het Zwitsers standpunt⁸. Evident is dat effectieve behandeling leidt tot een lagere virale load en dat hierdoor de kans op transmissie afneemt. Bovendien erkent iedereen dat de boodschap voor slechts een kleine groep mensen geldt: medicatie beschikbaar, toegang tot regelmatige controle en geen andere soa. Onduidelijk is nog hoe om te gaan met virale blips, mogelijke discrepantie tussen hoeveelheid virus in bloed en in genitale secretia en asymptomatische soa. Bovendien blijft de vraag of het Zwitserse standpunt zal leiden tot minder condoomgebruik in het algemeen (risicocompensatie of behavioural disinhibition). Zal een boodschap voor een beperkt aantal sero-discordante stellen leiden tot een verkeerde interpretatie op populatieniveau? Niko Dedes, aidsactivist, verwoordt een aantal mogelijke voordelen voor wie voldoen aan de Zwitserse voorwaarden: vermindering van angst om een hiv-negatieve partner te infecteren, verbeterde beleving van intimiteit, kinderwens is gemakkelijker te vervullen en stigma kan verminderen. Er was ook discussie over de kansen van behandeling als preventiemiddel, en de positie van behandeling versus condoomgebruik.

Na Mexico is het enigszins stilgevallen rondom het Zwitserse standpunt. Ook tijdens de conferentie van de Britse Hiv Association in oktober 2008 kwamen geen nieuwe aspecten hierover aan de orde⁹. Hiv Vereniging Nederland en Soa Aids Nederland organiseerden op het 12e Nationale Congres Soa*Hiv*Aids, 1 december 2008, een debat met vertegenwoordigers van mensen met hiv, de behandelaren, de counselors en preventiedeskundigen (zie voor conclusies www.soaaidscongres.nl).

nederland In Nederland zijn nog geen initiatieven om het Zwitserse standpunt over te nemen. Hieronder zijn meningen van een aantal deskundigen weergegeven. Het debat heeft in ieder geval een aantal onderwerpen naar voren gebracht die ook relevant zijn voor de Nederlandse situatie, waaronder het belang van:

• therapietrouw en ondersteuning daarbij;
• weten dat je hiv hebt; – soa-screening bij mensen met hiv;
• counseling van sero-discordante stellen.

Ferdinand Strijthagen directeur Schorer Het Zwitserse standpunt is om twee redenen ontwikkeld: 1. ter ondersteuning van behandelaren/counselors die vragen hieromtrent in de spreekkamer kregen. 2. Om politiek juridische redenen: In Zwitserland werd, in zaken tegen mensen met hiv, de vraag relevant of zij, in geval van ondetecteerbare viral load en onbeschermde seks, een strafbaar feit plegen.
Het stuk leest als een zorgvuldige onderbouwing van een standpunt dat ook in Nederland al voordien binnenkamers werd besproken. Zorgvuldig wil overigens niet zeggen dat het standpunt zonder controverse is. Kijk bijvoorbeeld naar de Australische reactie in the Lancet van 26 juli. Daarin wordt , aan de hand van een mathematisch model, betoogd dat onbeschermde seks ook in deze situatie kan leiden tot veel meer transmissie van hiv, dan als in dergelijke gevallen condooms waren gebruikt .

In veel van de reacties op het stuk gaat de oorspronkelijke zorgvuldigheid verloren. In kringen van homomannen (met en zonder hiv) wordt soms gesuggereerd dat er als gevolg een revolutionaire ontwikkeling in de gedragsadvisering omtrent veilige seks dient plaats te vinden. 'Ondetecteerbare viral load' wordt in de meest onzorgvuldige reacties uit de Zwitserse context gehaald en er lijkt dan impliciet van uit worden gegaan dat zo ongeveer iedere succesvolle gebruiker van hiv medicatie blijvend ondecteerbaar is. Deze succesvolle gebruikers zouden voor mensen zonder hiv eigenlijk de meest veilige partners zijn. Men weet dan immers zeker dat deze partner geen hiv meer kan overdragen? Ook nog de lekkerste, want condoomgebruik is met deze mannen niet meer nodig).

We moeten ons zorgen maken als 'ondetecteerbaar' in het vrije verkeer wordt gezien als vrijbrief om de condooms achterwege te laten. Onder MSM met hiv komen, zeker onder degenen die zich begeven in dat vrije verkeer, soa veel vaker voor. Om die, maar ook om andere redenen, is een persoonlijke viral load, vaak niet constant ondetecteerbaar. Wordt het toch een vrijbrief dan voorzien wij veel meer overdracht van hiv (en soa).

Het Zwitserse protocol voor serodiscordante stellen is alleen een optie voor vaste partners in serodiscordante relaties die de wens hebben het met elkaar zonder condooms te doen. Het geeft richtlijnen hoe daar vervolgens naar toe kan worden gewerkt , verdere randvoorwaarden en restricties. Ook als het protocol wordt opgevolgd blijft er een risico op onderlinge overdracht van hiv. Over hoe groot dat risico is verschillen de deskundigen op dit moment nog van mening. Het is belangrijk dat de betreffende partners ook te horen krijgen dat daarover geen consensus bestaat.

Gezien het seksgedrag (zoals wij dat jaarlijks rapporteren in de Schorer monitor) echter, is dit advies slechts voor een zeer klein gedeelte van de MSM aan de orde. Het dient dan ook terughoudend en goeddeels in de specifieke setting van de spreekkamer van de behandelaar te worden gegeven.

Voor al die andere gevallen blijft het: condooms, condooms, condooms.

Harm Hospers hoogleraar experimentele gezondheidspsychologie, in het bijzonder met betrekking tot homoseksualiteit aan de Universiteit Maastricht In mijn reactie op het Zwitserse standpunt beperk ik me tot de relevantie van het standpunt voor homoseksuele mannen omdat ik voor die groep een goede cijfermatige onderbouwing kan geven.

Alvorens inhoudelijk op het standpunt in te gaan, lijkt het me zinvol eerst vast te stellen voor hoeveel homoseksuele mannen dit standpunt mogelijk relevant is. Het standpunt is – als ik het goed begrepen heb – relevant voor mannen die: 1. een stabiele vaste relatie hebben, 2. geen losse partners hebben óf beschermde seks met losse partners hebben, 3. een hiv-negatieve vaste partner hebben, 4. HAART krijgen, 5. een undetectable viral load hebben, en 6. geen soa hebben.

In Schorer Monitor 2008 rapporteren 411 mannen hiv-positief te zijn. Daarvan hebben 210 een vaste mannelijke partner met wie ze langer dan 6 maanden samen zijn. Daarvan hebben 41 mannen in de 6 maanden voorafgaand aan het onderzoek geen seks met losse partners gehad en 67 beschermde seks met losse partners. Van deze 108 respondenten hebben 63 een hiv-negatieve of niet-geteste partner. Daarvan krijgen 48 respondenten HAART en zijn 42 non-detectable. Van deze 42 mannen hadden 8 in de voorgaande 6 maanden een soa. Van de 34 mannen zonder soa hadden 6 onbeschermde anale seks met hun vaste partner. Resteren 28 mannen. Van deze mannen hebben 17 met hun partners afgesproken monogaam te zijn of de afspraak altijd beschermde anale seks te hebben met losse partners.

Samenvattend: waarschijnlijk is het Zwitserse standpunt voor zo’n 5-10% van de hiv-positieve mannen in de Monitor relevant.

Verder moet men rekening houden met het volgende. Uit onderzoek naar therapietrouw – dat wij recent in samenwerking met het AMC hebben uitgevoerd – bleek dat zo’n 15% van hiv-positieve patiënten die zelf dachten therapietrouw te zijn, dit niet waren als dat werd gemonitord met elektronische pillenpotjes die de tijdstippen van het openen van het potje registreren (zogenaamde MEMS-caps). Ook bleek dat van de hiv-positieve patiënten die al lang HAART gebruiken en die op meting 1 undetectable waren én die volgens de MEMS-caps meer dan 95% therapietrouw waren, niettemin zo’n 15% op meting 2 detectable te zijn. Met andere woorden: het Zwitserse advies vereist een goede assessment van therapietrouw en men moet er rekening mee houden dat goede therapietrouw niet altijd een non-detectable viral load betekent.

Wat is de betekenis van het Zwitserse standpunt voor de Nederlandse praktijk van de hiv-bestrijding? Als ik me wederom beperk tot homoseksuele mannen, dan kan ik me voorstellen dat voor een zeer kleine groep mannen de inhoud van de counseling door hiv-behandelaren en hiv-consulenten zou kunnen worden aangepast. Dat vereist in de eerste plaats een grondige evaluatie van de medisch-technische en epidemiologische argumenten van de Zwitsers. Er zijn wetenschappers die er anders over denken (zie bijvoorbeeld Wilson et al. (2008) in de Lancet). Ik laat die evaluatie graag over aan professionals die daar verstand van hebben. Ten tweede: gezien de complexiteit van de materie – met name waar het gaat over assessment van therapietrouw en stabiliteit van non-detectable viral load – lijkt het me verstandig om voorlichting over het Zwitserse standpunt te beperken tot de spreekkamers van hiv-behandelaren en hiv-consulenten.

Frank P. Kroon (op persoonlijke titel, dit is niet het officiële standpunt van de NVAB) Zoals de Zwitsers het formuleren is het risico op transmissie waarschijnlijk extreem klein. Mijn terughoudendheid is dat we niet weten hoe klein het risico nog is. Om deze reden zou ik bij een HIV discordant paar toch pleiten voor condoomgebruik. Bij een incident zoals een gescheurd condoom is PEP dan niet nodig (indien de VL niet detecteerbaar is, er geen Soa's zijn en het de vaste partner betreft etc).

Het standpunt gaat over een situatie van vaste partner etc etc. Op het terrein van public health, preventieve maatregelen ter voorkoming van HIV transmissie en campagnes speelt het geen rol. Indirect natuurlijk wel: als iédere met HIV geïnfecteerde persoon -in Nederlander bijvoorbeeld- Haart zou gebruiken en niet detecteerbaar zou zijn zou dat zeker invloed hebben op het aantal nieuwe HIV besmettingen per jaar en dus op de epidemie - in Nederland).

Robert Witlox directeur Hiv Vereniging Nederland Eens of oneens met de EKAF kan de Hiv Vereniging Nederland niet zeggen. De Hiv vereniging volgt de uitspraken en de discussie over het Zwitserse standpunt op de voet. De taak van de Hiv vereniging is om hun leden te informeren over de stand van zaken. Mensen met hiv hebben recht op goede informatie, ook over onderwerpen die nog ‘under construction’ zijn. Dus de Hiv vereniging wil berichten over het Zwitsers standpunt met de eventuele beperkingen die er bij horen.
In Nederland ontbreekt het aan een autoriteit of organisatie die de discussie volgt, eventueel verder uitzoekt en komt tot een conclusie over wat ermee te doen in Nederland. Zoals al eerder aangegeven komt de hiv vereniging bij voorkeur naar buiten met een gezamenlijk standpunt van de verschillende organisaties. Door één lijn te trekken. Tot op heden is dit nog niet gelukt.

Ton Coenen directeur Soa Ads Nederland en Aids Fonds Tijdens de bijeenkomsten in Geneve en Mexico hierover zijn geen nieuwe wetenschappelijke bewijzen voor het tegendeel gebleken. Daarmee staat het advies sterk. Dit neemt echter niet weg dat er nog steeds onzekerheden zijn over wat precies de evidence base is maar vooral ook wat de strekking van het advies is. Dit is primair gefocust op een afweging die partners van mensen met hiv die aan de criteria voldoen kunnen maken. Zij zijn degenen die een keuze kunnen maken om gezien de beperkte risico’s (maar niet 0!) het condoom achterwegen te laten. Het advies is geen algemeen preventie-advies, al wordt het vaak wel zo uitgelegd. Het grote risico is dat het geïnterpreteerd wordt als: als mensen met hiv langer op behandeling zijn, zijn ze niet meer besmettelijk en hoeven geen veilige seks meer te hebben. Dat is onjuist. Dat zegt het advies ook niet, maar hier zit wel het risico.

Het advies heeft betrekking op de individuele persoon met hiv en diens partner in gesprek met de hiv-behandelaar of hiv-consulent. Daarvoor is het ook in Nederland bruikbaar. Daarin heeft het standpunt ook zeker meerwaarde: voor veel mensen met hiv is het thema van al dan niet besmettelijkheid een belangrijk thema.
Het is echter niet bruikbaar voor verandering in de algemene preventie. Omdat het advies staat of valt met de afwezigheid van soa is dit moeilijk algemener te maken. Veel soa verlopen ongemerkt maar hebben wel effect hebben op de viral load van HIV. Dit betekent dus dat mensen die aan de criteria voldoen geen soa mogen hebben – ook niet ongemerkt. En dat kan weer alleen als zij en hun partner geen risico’s lopen op soa. Dat betekent dat men geen seks mag hebben met anderen. We weten dat dit een zeer ingewikkelde boodschap is en in de praktijk vaak niet haalbaar. Daarom is deze boodschap ongeschikt voor algemene preventie.

Referenties

1. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-positive individuals without additional sexually transmitted diseases (STD) and on effective anti-retroviral therapy are sexually non-infectious. Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2008;89(5):165-9.
2. Barton-Knott S, Abramov V. Statement: Antiretroviral therapy and sexual transmission of HIV. 2008 [cited 2008 7 November 2008]; Available from: http://data.unaids.org/pub/PressStatement/2008/080201_hivtransmission_en.pdf
3. CDC. CDC statement: CDC Underscores Current Recommendation for Preventing HIV Transmission. 2008 [cited 2008 7 november]; Available from: http://www.cdc.gov/hiv/resources/press/020108.htm
4. Rumke K. Is onbeschermde seks onder omstandigheden veilig?! Hivnieuws 2008 [cited 2008 7 November]; Available from: http://www.hivnet.org/index.php?option=com_content&task=view&id=6369&Itemid=482
5. SANL. Gebruik van condooms blijft essentieel ook bij lage viral load. 2008 [cited 2008 7 November]; Available from: http://www.soaaids-professionals.nl/actueel_bericht/1801
6. Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet. 2008 Jul 26;372(9635):314-20.
7. Garnett GP, Gazzard B. Risk of HIV transmission in discordant couples. Lancet. 2008 Jul 26;372(9635):270-1.
8. HIV Transmission under ART 2008 [cited 2008 7 November]; Available from: http://www.kaisernetwork.org/health_cast/hcast_index.cfm?display=detail&hc=2860
9. Carter M. UK conference discusses the `Swiss statement` on infectiousness of people on HIV treatment news 2008 [cited 2008 7 November]; Available from: http://www.aidsmap.com/en/news/257AC2BD-BC4D-4B12-8A6A-954CBECCAEE0.asp?type=preview