In nummer 1 van het Soa Aids Magazine zijn de epidemiologie, surveillance en aanpak door de betrokken instanties geschetst van een recent uitbreken van lymfogranuloma venereum (LGV) in Rotterdam.1 Hier wordt uitgebreider ingegaan op de wijze van overdracht, de ziekteverschijnselen en mogelijkheden tot behandeling.

Missing link
Het eerder gerapporteerde uitbreken van lymfogranuloma venereum (LGV) in Rotterdam begin 2004 is aanleiding om extra attent te zijn op deze soa. Opvallend is dat LGV in Nederland vooralsnog alleen voorkomt onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) en zich manifesteert als een pijnlijke ontsteking van de endeldarm (anogenitale LGV). Veelal zijn deze mannen hiv-seropositief. Het is vooralsnog onduidelijk hoe hierbij de besmetting plaats heeft gevonden. Op de soa-polikliniek van de GG&GD Amsterdam wordt de laatste tijd inguinale LGV, met afwijkingen aan de genitaliën, vastgesteld. Dit kan de ‘missing link’ zijn in de verspreiding van deze infectie.
Om beter inzicht te krijgen in de transmissie, de diagnostiek en de behandeling van LGV is recent een klinische studie van start gegaan bij de soa-polikliniek van de Amsterdamse GG&GD. Hieraan kunnen in principe MSM verdacht van LGV deelnemen.

LGV-infectie
De klachten van een infectie met serotype L (LGV-type) van de bacterie Chlamydia trachomatis (CT) zijn ernstiger dan bij een infectie met de serotypen A t/m K, de ‘gewone’ C. trachomatis bacterie.
Bij een LGV-infectie zijn 3 stadia te onderscheiden.
1) het inoculatiestadium; ter hoogte van de plek van besmetting ontstaat een wondje, blaasje of pukkeltje dat vaak weinig opvalt, kortdurend aanwezig is en daardoor vaak over het hoofd wordt gezien (zie foto).
2) het locoregionale stadium; door invasie van het organisme in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kunnen door versleping van de bacterie naar de regionale lymfeklieren klierzwellingen ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren barsten, kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten.
3) het late stadium; ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV-infectie kunnen door verlittekening van geïnfecteerd weefsel onherstelbare complicaties optreden, zoals verklevingen en lymfestuwing van uitwendige geslachtsorganen (elefantiasis).
Naast de verschillende LGV-stadia bepaalt de plek van besmetting het klachtenpatroon. Bij een infectie van de uitwendige geslachtsorganen (vagina, penis maar ook rond de anus) kunnen bubo’s (pijnlijke, fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (dieper in de vagina, baarmoederhals of endeldarm) kunnen langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig lichamelijk onderzoek over het hoofd gezien worden.

Verschijnselen
Op basis van de plek van besmetting worden 3 LGV-syndromen onderscheiden.
I) anorectale LGV; een infectie van de endeldarm die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen en obstipatie. Hoger gelegen endeldarminfecties geven aanleiding tot diarree. De LGV-uitbraak onder MSM zoals die nu in Nederland voorkomt presenteert zich vooral als anorectale LGV.
II) inguinale LGV: een infectie van de uitwendige geslachtsorganen geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo’s). Hierbij zijn er meestal geen plasbuisklachten.
III) faryngeale LGV; besmetting van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen terplekke en kierzwellingen in de hals.

Diagnostiek
De definitieve diagnose LGV wordt gesteld op basis van een positieve PCR voor CT-serotype L1, L2 of L3. Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (vooralsnog MSM). Dit kan zijn bij ernstige anale klachten, en bij genitale of anale wondjes. Wanneer bubo’s aanwezig zijn kan pus uit de lymfeklier met een injectiespuitje worden opgezogen en worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek.
Helaas is serotypering van CT niet mogelijk met de routine PCR zoals die door de meeste microbiologische laboratoria wordt gebruikt. Op dit moment heeft slechts een beperkt aantal gespecialiseerde laboratoria serospecifieke CT-PCR-testen voorhanden (Streeklaboratorium GG&GD Amsterdam en afdeling microbiologie Erasmus MC, Rotterdam). Heeft men niet de beschikking over serospecifieke CT-PCR, dan is het mogelijk een LGV aannemelijk te maken op basis van de symptomen, een positieve niet-serospecifieke CT-PCR van materiaal uit de verdachte afwijking, in combinatie met een sterke verhoging van CT-antistoffen in het bloed. De hoogte van deze antistoffen is afhankelijk van de gebruikte test maar ligt in de meeste gevallen ver buiten het bereik van de normaalwaarden. CT-antistofbepaling is in de meeste microbiologische laboratoria voorhanden.

Behandeling
Behandeling van LGV bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen of erytromycine 4 dd 500 mg voor 21 dagen. Wanneer er bubo’s bestaan moeten deze worden ontlast om barsten en fisteling te voorkomen. Niet zelden moeten LGV-infecties langduriger dan deze 21 dagen behandeld worden vanwege aanhoudende klachten. Aansluitend op een antibioticakuur vindt daarom altijd nacontrole plaats en zonodig wordt de behandeling voortgezet. Bij verergering van de klachten of het optreden van complicaties dient terstond verwezen te worden naar een maag-darm-leverspecialist.

Verder beleid
Naast de goede diagnostiek, behandeling en nacontrole is het bij LGV van belang ook andere soa uit te sluiten, vooral hiv-infectie. Partnerwaarschuwing van alle seksuele partners uit de zes maanden voorafgaand aan het ontstaan van de klachten is geboden. LGV-gevallen (ook mogelijke LGV-gevallen, zie onder diagnostiek) dienen te worden gemeld bij het RIVM. Dit kan via een registratieformulier dat is te downloaden via de website www.soahiv.nl.
LGV is een soa met vele valkuilen en facetten. Een patiënt met de verdenking op een LGV-infectie dient bij voorkeur in een vroeg stadium naar een soa-polikliniek te worden verwezen.

Referentie:

1. Laar Marita van de, et al. Epidemie van zeldzame soa onder homoseksuele mannen: gevolgen voor de volksgezondheid. Soa Aids Magazine 2004;1:1,9-10.