In Nederland is in 2003 en 2004 in toenemende mate chinolonresistentie van Neisseria gonorrhoeae waargenomen. Dit heeft geleid tot o.a. aanpassing van het therapeutische beleid. Een belangrijk deel van de Herziene NVDV Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen is gewijd aan het aangepaste therapiebeleid bij ongecompliceerde gonorroe. Een korte samenvatting daarvan is hieronder afgedrukt. Voor de volledige herzieningen anno 2002, 2003 en 2004 en voor een schematisch overzicht van de geactualiseerde richtlijnen per soa wordt verwezen naar www.soaaids.nl.

Herziening Korte Samenvatting anno 2004:
Therapie van ongecompliceerde infecties met Neisseria gonorrhoeae
In Nederland werd in 2003 en 2004 in toenemende mate chinolonresistentie van N. gonorrhoeae waargenomen. In 2003 werd op de soa-polikliniek van de GG&GD in Amsterdam quinolonresistente N. gonorrhoeae (QRNG) gevonden bij 10,5% van de homoseksuele mannen, bij 3,4% van de heteroseksuele mannen en bij 0% van de vrouwen.1 In 2004 werd bij circa 15% van de mannen en bij circa 10% van de vrouwen QRNG gevonden.2
In de eerste helft van 2004 bleek op de soa-polikliniek van het UMCU (Utrecht) bij 33% van een beperkt aantal isolaten sprake van QRNG, in het derde kwartaal bij 40%.3 Analyse door het RIVM van landelijke gegevens laat een prevalentie zien van 9% in 2003 (t/m november), met geografische verschillen in de frequentie van QRNG (range 5-22%).4
Landelijk wordt thans het gebruik van oraal ciprofloxacine (of een ander chinolon) bij de behandeling van gonorroe afgeraden. Cefalosporineresistentie is niet beschreven, wel verminderde gevoeligheid (voor het orale cefalosporine cefixim), tot nu toe alleen in de VS (Hawaï) en Japan, mogelijk recent ook in Rusland en zeer sporadisch in Nederland.4-6 Bij het oraal gebruik van een cefalosporine wordt farmacokinetisch gezien de voorkeur gegeven aan cefixim per os,7,8 maar dat middel is in Nederland niet standaard verkrijgbaar (wel in een aantal andere Europese landen). Aan standaardtherapie bij gonorroe wordt als eis gesteld, dat het effectief is bij >95% van de patiënten.8

Eerste keus bij de behandeling van ongecompliceerde anogenitale gonorroe blijft thans in Nederland, net als in 2003, een intramusculair toegediend derde generatie cefalosporine: cefotaxim 1000 mg i.m. éénmalig (zie Herziening anno 2003). Cefotaxim 1000 mg i.m. is effectief bij >95% van de patiënten. Omdat de injectie pijnlijk is, wordt aangeraden de cefotaxim voor i.m. injectie op te lossen in 4 cc lidocaine 20 mg/ml. Ceftriaxon 250 mg i.m. blijft een optie (gebruik makend van een ampul à 1000 mg), omdat de farmacokinetiek (duur halfwaardetijd) van het derde generatie cefalosporine medicament ceftriaxon nu eenmaal veel gunstiger is dan van de cefalosporines cefotaxim en cefuroxim axetil.

Als tweede keus bij de behandeling van ongecompliceerde anogenitale gonorroe wordt thans in Nederland een oraal toegediend tweede generatie cefalosporine geadviseerd: cefuroxim axetil 1000 mg per os. Cefuroxim axetil wordt evenals het orale cefalosporine cefpodoxim in het Farmacotherapeutisch Kompas ed. 2003 genoemd als optie bij de behandeling van gonorroe. De gegevens aangaande cefpodoxine zijn te beperkt voor een goede plaatsbepaling. Cefuroxim axetil is effectief gebleken bij circa 95% van de patiënten met ongecompliceerde anogenitale gonorroe, ondanks de niet-optimale resorptie na orale toediening.8,9

Als derde keus bij ongecompliceerde anogenitale gonorroe kan bij een infectie met non-penicillinase producerende N. gonorrhoeae (non-PPNG) amoxycilline 3 gram per os éénmalig gegeven worden (Farmacotherapeutisch Kompas ed. 2003), mits door kweek en resistentiebepaling is aangetoond dat het inderdaad een infectie met non-PPNG betreft of wanneer bekend is dat de regionale prevalentie van PPNG <5% is en aangenomen kan worden, dat patiënt terugkomt voor een controle test.10
Behandeling met een chinolon oraal (cirpofloxacine 500 mg per os) is een optie, als er sprake is van gonorroe, waarbij QNRG is uitgesloten.

Azitromycine 2 gram per os, hoe aantrekkelijk ook ondanks de frequente bijwerking misselijkheid,11,12 wordt als standaardtherapie ontraden wegens het relatief grote risico van resistentievorming, zeker bij een lagere dosering, zoals ook in het verleden met het verwante macrolidepreparaat erythromycine.13

Bij oropharyngeale gonorroe wordt cefotaxim 1000 mg i.m. aangeraden, met controletest, omdat de effectiviteit niet optimaal is (effectiviteit circa 70-100%).14,15 Cefuroximaxetil per os is onvoldoende effectief voor pharyngeale gonorroe (effectiviteit circa 50%).8,9

Ophthalmia neonatorum t.g.v. conjunctivitis gonorrhoica kan behandeld worden met cefotaxim 50 mg/kg i.m. éénmalig.16 Profylaxe van ophthalmia neonatorum is mogelijk met eenmalige applicatie van één povidon jood oogdruppel (3 mg/ml) op de eerste postnatale dag,17 maar is bij de huidige lage incidentie van gonorroe bij zwangeren in Nederland niet geïndiceerd als standaardmaatregel.

Een controletest is in principe niet geïndiceerd, mits men de hier beschreven adviezen t.a.v. de therapie van ongecompliceerde anogenitale N. gonorrhoeae infecties opvolgt, tenzij er persisterende klachten zijn (en een C. trachomatis infectie is uitgesloten). Een controletest wordt aangeraden na behandeling van oropharyngeale gonorroe met cefotaxim i.m.

Postgonorrhoïsche urethritis (persisterende klachten na behandeling van urethritis gonorrhoica, veelal veroorzaakt door een concomitante C. trachomatis infectie) wordt voorkomen door een patiënt met urethritis gonorrhoica gelijktijdig te behandelen voor een eventuele C. trachomatis infectie, d.w.z. ook met azithromycine 1 gram per os.

Syndromic management (‘blinde therapie’) van urethritis en/of cervicitis, vooral bij mannen met urethritisklachten, bestaat uit behandeling bij de eerste visite van klachten door (een nog onbewezen) infectie met zowel N. gonorrhoeae als C. trachomatis of door een non-specifieke urethritis, d.w.z. non-chlamydia-non-gonorrhoïsche urethritis. Gezien het bovenstaande dient men dan te behandelen met cefotaxim 1000 mg i.m. (eventueel cefuroximaxetil 1000 mg per os) plus gelijktijdig azitromycine 1000 mg per os (eventueel doxycycline 2 dd 100 mg 7 dagen). Bij syndromic management van PID wordt aangeraden standaard cefotaxim (éénmalig 1000 mg i.m.) toe te voegen aan de behandeling met ofloxacin plus metronidazol, zeker als er verdenking is op gonorroe geassocieerde PID (ernstige klinische symptomen, partner gonorroe).

Een contra-indicatie voor cefalosporines van alle generaties is anaphylaxie voor penicilline. Het advies is in dat geval voor behandeling met een antibioticum op geleide van de resistentiebepaling in de kweek te kiezen. Alternatieven zijn o.a.: ciprofloxacine, co-trimoxazol, doxycycline, azitromycine (zie www.soaaids.nl: NVDV SOA Richtlijn t.a.v. gonorroe anno 1997).

Omdat een deel van de laboratoria in Nederland diagnostiek op N. gonorrhoeae verricht door middel van een nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT) en geen kweek met resistentiebepaling doet, is overleg gaande over het monitoren van resistentie van N. gonorrhoeae in Nederland, zoals geadviseerd in de CBO SOA Consensus 2002 (www.cbo.nl). Dat is belangrijk, zoals bleek bij het monitoren van QRNG in Nederland. Nu gaat het om het monitoren van eventuele vermindering van de gevoeligheid van N. gonorrhoeae voor cefalosporines in Nederland.

Literatuur

1. Kolader M, Peerbooms PGH, Spaargaren J, et al. Toename van chinoloneresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam; aanbevelingen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 2129-32.
2. Peerbooms PGH: persoonlijke mededeling.
3. Levenstein-van Hall MA: persoonlijke mededeling.
4. Loo IHM, Spaargaren J, Van de Laar MJW. Resistentie van gonokokken in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd: aangeboden.
5. Wang SA, Lee MV, O'Connor N, et al. Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoea with decreased susceptibility to cefixime - Hawaii, 2001. Clin INfect Dis 2003; 37: 849-52.
6. Kubanova A, Sidorenko S. Antimicrobial resistance: an emerging threat in Europe? Proceedings IUSTI Conference on STI, October 7-9, 2004, Mykonos, Greece, p. 22.
7. Ison CA, Mouton JW, Jones K, et al. Which cefalosporin for gonorrhoea? Sex Transm Infect 2004; 80: 386-8.
8. CDC, National Center for HIV, STD en TB Prevention, Division of STD. Oral alternatives to cefixime for the treatment of uncomplicated Neisseria gonorrhoeae urogenital infections. www.cdc.gov/std/ treatment/cefixime.htm
9. Thorpe EM, Schwebke JR, Hook EW, et al. Comparison of single-dose cefuroxim axetil with ciprofloxacin in treatment of uncomplicated gonorrhoea caused by penicillinase-producing and non-penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae strains. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:2775-80.
10. Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. In: Radcliffe K, Van Voorst Vader PC, Ross JDC, et al (eds). European STD Guidelines. Int J STD AUDS 2001; 12, Suppl no 3: 27-9 (www.iusti.org)
11. Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, et al. Multicenter trial of single-dose azithromycin vs ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhoea. Sex Transm Dis 1994; 21: 107-11.
12. Habib AR, Fernando R. Efficacy of azithromycin 1 g single dose in the management of uncomplicated gonorrhoea. Int J STD AIDS 2004; 15: 240-2.
13. McLean CA, Wang SA, Hoff GL, et al. The emergence of Neisseria gonorrhoea with decreased susceptibility to azithromycin in Kansas City, Missouri, 1999 to 2000. Sex Transm Dis 2004; 31: 73-8.
14. Handsfield HH. Treatment of uncomplicated gonorrhoea with cefotaxime. Rev Infect Dis 1982; 4 Suppl: S448-52.
15. Stolz E, Ong L, Van Joost T, et al. Treatment of non-complicated urogenital, rectal and oropharyngeal gonorrhoea with intramuscular cefotaxime 1.0 g or cefuroxime 1.5 g. J Antimicrob Chemother 1984; 14, Suppl B: 295-9.
16. Fruchtman Y, Greenberg D, Shany E, et al. Ophthalmia neonatorum caused by multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Isr Med Assoc J 2004; 6: 180-1.
17. Isenberg SJ, Apt L, Del Signore M, et al. A double application approach to ophthalmia neonatorum prophylaxis. Br J Opthalmol 2003; 87: 1437.