Marijn de Bruin - Universitair docent Communicatiewetenschappen, Wageningen Universiteit

Hiv-infectie is tegenwoordig goed behandelbaar, maar jarenlang medicijngebruik hiervoor is moeilijk. Dit artikel gaat over de lastige uitdaging voor mensen met hiv om hun verdere leven de medicatievoorschriften te volgen en wat hen daarbij kan helpen. Het is gebaseerd op onderzoeken naar ondersteuning van hiv-therapietrouw. De auteur is op 8 oktober jongstleden op dit onderwerp gepromoveerd aan de Universiteit van Maastricht, waar hij was verbonden aan de Afdeling Experimentele Psychologie.

Het is vanaf 1996 mogelijk om hiv effectief te behandelen. In een recente wetenschappelijke publicatie van de ‘Antiretroviral Cohort Collaboration’ lieten de onderzoekers met een statistisch rekenmodel zien, dat de levensverwachting van iemand met hiv in rijke landen dicht in de buurt lijkt te komen van de levensverwachting van mensen zonder hiv.¹ En op 15 oktober dit jaar vertelde professor Prins tijdens zijn inaugurele rede aan de Universiteit van Amsterdam dat er tegenwoordig allerlei onderzoek wordt gedaan naar ouderdomsklachten bij mensen met hiv. Wie had dat 15 jaar geleden kunnen bedenken? Dit soort berichten is zeer bemoedigend, want ze laten zien dat mensen met hiv die toegang hebben tot goede medische zorg een hele toekomst voor zich hebben.
Leven met hiv brengt echter ook niet te onderschatten uitdagingen en beperkingen met zich mee. Bijvoorbeeld, een hiv-diagnose kan veel invloed hebben op de seksuele gezondheid.² Daarnaast ervaart een deel van de mensen met hiv stress over mogelijke negatieve reacties van de sociale omgeving op hun status.³ Een derde element is dat patiënten last kunnen krijgen van bijwerkingen van langdurig medicatiegebruik. Een laatste aspect is tevens het onderwerp van dit artikel, namelijk de uitdaging voor mensen met hiv om zich de rest van hun leven aan de medicatievoorschriften te houden. Het volgens voorschrift innemen van de medicatie zodat deze optimaal werkt, wordt ook wel ‘therapietrouw’ genoemd.

Kort na de introductie van combinatietherapie werd duidelijk dat een hoge therapietrouw (90 tot 95%) een belangrijke voorwaarde was voor het langdurig onderdrukken van hiv, en dat ongeveer de helft van de patiënten dat niet bereikt of vast weet te houden.^4-11 Wetenschappers gingen daarom onderzoek doen naar de oorzaken van suboptimaal medicatiegebruik, en naar het ontwikkelen en testen van therapietrouwondersteunende interventies. Echter, weinig kwalitatief goede interventieonderzoeken lieten blijvend positieve effecten zien op therapietrouw en onderdrukking van het virus.^12-16 Twee meta-analyses, waarin de bevindingen van alle interventieonderzoeken werden gecombineerd, toonden wel aan dat therapietrouwinterventies gemiddeld een bescheiden positief effect hebben.^12,16 Over wat precies de effectieve inhoud van de therapietrouwinterventies dan was konden de onderzoekers echter niets zeggen. Kortom, er is veel interventieonderzoek gedaan, maar er is nog weinig bewijs voor de effectieve inhoud van therapietrouwondersteuning.
Het belangrijkste doel van mijn promotieonderzoek was dan ook het identificeren van effectieve therapietrouwondersteuning bij de behandeling van hiv. De resultaten van twee onderzoeken worden hieronder kort beschreven.

de inhoud en effectiviteit van reguliere therapietrouwzorg Ondanks het beperkte houvast dat de wetenschappelijke literatuur biedt blijkt er in de dagelijkse zorg aandacht voor het ondersteunen van therapietrouw. In het eerste onderzoek is gekeken naar wat nu al gebeurt aan therapietrouwondersteuning in de reguliere gezondheidszorg in Europa en Noord-Amerika. We ontwikkelden daarvoor een meetinstrument waarmee de ‘kwaliteit’ (of: ‘capaciteit’) van de reguliere therapietrouwzorg in hiv-klinieken gemeten kan worden.¹⁷Een lage score betekent dat patiënten erg weinig goede ondersteuning krijgen, bijvoorbeeld alleen wat informatie over hiv-therapietrouw en feedback van klinische uitkomsten. Een hoge score betekent dat er uitgebreide en goede therapietrouwondersteuning is die zich onder andere richt op kennis, motivatie, het goed plannen van medicatie-inname, en het volhouden van goede inname.
We hebben met dit instrument de kwaliteit van de reguliere therapietrouwzorg gemeten die werd geleverd door artsen, verpleegkundigen en/of apothekers in een selectie van gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken, uitgevoerd in Europa en Noord-Amerika. De resultaten lieten zien dat het meetinstrument zeer betrouwbaar was en dat er grote verschillen waren in de kwaliteit van therapietrouwzorg tussen verschillende hulpverleners: sommigen gaven alleen een beetje informatie en de klinische uitslagen, anderen een uitgebreide en kwalitatief goede ondersteuning. Het bleek dat deze verschillen in kwaliteit van de therapietrouwzorg sterk samenhingen met het aantal patiënten dat een niet detecteerbare hoeveelheid hiv in het bloed bereikte. Zo was het percentage patiënten met virologische onderdrukking 30-35% hoger in klinieken met hoogkwalitatieve dan in laagkwalitatieve therapietrouwzorg.
De conclusies uit dit onderzoek zijn dat er al veel goede zorg wordt geleverd, maar de kwaliteit daarvan verschilt sterk tussen klinieken. De impact van hoogkwalitatieve therapietrouwzorg is zo groot dat het op grote schaal invoeren daarvan waarschijnlijk zeer kosteneffectief is.¹⁷

een effectieve therapietrouwinterventie in Nederland Ook in klinieken waar al hoogkwalitatieve therapietrouwzorg wordt geleverd, kan een geavanceerde gedragsinterventie nog steeds de kwaliteit en effectiviteit van de therapietrouwzorg verbeteren. In samenwerking met de hiv-consulenten en hiv-behandelaren uit het AMC te Amsterdam, en met behulp van uitgebreide feedback van patiënten, is een therapietrouwinterventie ontworpen: de AIMS-interventie. AIMS bestaat uit gespreksvoering door de hiv-consulenten, waarbij een aantal speciale counselingtechnieken wordt toegepast.¹⁸ Een belangrijk element van de interventie is het meten van de medicatie-inname met een elektronisch deksel (MEMS-cap genaamd) die op een pillenpotje zit, welke datum en tijd registreert waarop het potje wordt geopend. Die informatie kan uitgelezen en geprint worden met de computer (zie figuur 1). Deze zeer gedetailleerde therapietrouwinformatie, verzameld over een lange tijdsperiode, kan zeer nuttig zijn om samen met de patiënt te bekijken als onderdeel van de therapietrouwbegeleiding.

De interventie is recentelijk bestudeerd in een gerandomiseerd onderzoek met 133 patiënten.^19,20 Het bleek dat de geleverde standaardzorg in het AMC al van hoge kwaliteit was. Desondanks was er een aanzienlijke verbetering in therapietrouw binnen de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Bovendien nam het aantal mensen in de interventiegroep met een detecteerbare virale load af na de interventie. Ten slotte werd de interventie positief geëvalueerd door de patiënten en consulenten. Eén beperking is dat de MEMS-cap plus potje eruit ziet als een medicijnpotje en niet alle patiënten vinden dat prettig. De informatie die eruit komt lijkt echter zeer waardevol en nuttig, dus voor veruit de meeste patiënten was dit een acceptabel compromis. Bovendien is het zeer waarschijnlijk dat er binnen afzienbare termijn meer patiëntvriendelijke MEMS-achtige potjes op de markt komen.
Dit tweede onderzoek liet dus zien dat een interventie, aangepast aan de Nederlandse zorgstructuur op de hiv-poli’s, patiënten kon helpen hun therapietrouw en virale onderdrukking verder te verbeteren, vergeleken met de controlegroep die al een goede vorm van therapietrouwzorg kreeg.^19,20

de toekomst … De bedoeling was om in dit artikel af te sluiten met de praktische implicaties voor de hiv-zorg volgend uit de onderzoeken. Daarvoor lijkt het echter nog te vroeg. In plaats daarvan hier enkele suggesties om de resultaten van deze onderzoeken te kunnen benutten.
Ten eerste zou het waardevol zijn om het meetinstrument voor de ‘kwaliteit’ van de hiv-zorg door te ontwikkelen in samenwerking met de hiv-consulenten en -artsen en – anoniem - te meten wat er op dit moment in Nederland precies gebeurt. Op basis van die informatie zijn uitspraken mogelijk over de kosteneffectiviteit van het Nederlandse model voor therapietrouwbegeleiding, die naar verwachting zeer gunstig uitvalt. Bovendien is het dan mogelijk na te gaan hoeveel winst er nog te behalen is door de therapietrouwzorg te optimaliseren tot ‘current best practice’, zoals gemeten in het eerste onderzoek, en wat daar voor nodig is (bijvoorbeeld vijf minuten meer tijd per patiënt).
Ten tweede zou ‘current best practice’ geoptimaliseerd kunnen worden met de AIMS-interventie. Echter, voordat deze interventie voor grootschalige invoering in aanmerking komt, is het belangrijk te bepalen of deze niet alleen effectief, maar ook kosteneffectief is. Daarvoor is recentelijk een subsidie geworven bij ZonMw voor een project dat in nauwe samenwerking met hiv-consulenten, artsen, en patiënten(organisaties) zal worden uitgevoerd (start datum project: maart 2010).
Een goede samenwerking tussen onderzoekers, gezondheidszorgprofessionals, patiënten(organisaties), beleidsmakers en financiers van de gezondheidszorg zal cruciaal zijn voor het benutten van de onderzoeksuitkomsten – zowel uit de huidige onderzoeken als uit dat van collega’s²¹ – en voor het succes van toekomstige projecten. Mijns inziens bevinden we ons in Nederland in een unieke positie om in de komende jaren een nauwkeurig afgewogen, bewezen effectieve vorm van therapietrouwzorg te ontwikkelen en te implementeren, om de gezondheid en kwaliteit van leven van mensen met hiv nog verder te verbeteren.

Referenties

1. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet. 2008;26(372):293-299.
2. Nicole M. C. van Kesteren Harm J. Hospers Gerjo Kok Pepijn van Empelen. Sexuality and Sexual Risk Behavior in HIV-Positive Men Who Have Sex With Men. Qualitative Health Research, Vol. 15 No. 2, February 2005 145-168
3. Stutterheim, S.E., Pyror, J.P., Bos, A.E.R., Hoogendijk, R., Muris, P. & Schaalma, H.P. (2009). HIV-related stigma and psychological distress: the harmful effects of specific stigma manifestations in various social settings. AIDS, 23(17), 2353-2357.
   
4. Howard AA, Arnsten JH, Lo Y, et al. A prospective study of adherence and viral load in a large multi-center cohort of HIV-infected women. AIDS. 2002;16(16):2175-2182.
5. Knobel H, Alonso J, Casado JL, et al. Validation of a simplified medication adherence questionnaire in a large cohort of HIV-infected patients: the GEEMA Study. AIDS. 2002;16(4):605-613.
6. Knobel H, Guelar A, Carmona A, et al. Virologic outcome and predictors of virologic failure of highly active antiretroviral therapy containing protease inhibitors. AIDS Patient Care and STDS. 2001;15(4):193-199.
7. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133(1):21-30.
8. Bangsberg DR, Charlebois ED, Grant RM, et al. High levels of adherence do not prevent accumulation of HIV drug resistance mutations. AIDS. 2003;17(13):1925-1932.
9. Gross R, Yip B, Lo Re III V, et al. A simple, dynamic measure of antiretroviral therapy adherence predicts failure to maintain HIV-1 suppression. J Infect Dis. 2006;194:1108-1114.
10. Liu H, Miller LG, Hays RD, et al. Repeated measures longitudinal analyses of HIV virologic response as a function of percent adherence, dose timing, genotypic sensitivity, and other factors. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;41(3):315-322.
11. Perno CF, Ceccherini Silberstein F, De Luca A, et al. Virologic correlates of adherence to antiretroviral medications and therapeutic failure. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31 Suppl 3:S118-122.
12. Amico KR, Harman JJ, Johnson BT. Efficacy of antiretroviral therapy adherence interventions; a research synthesis of trials, 1996 to 2004. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;41(3):285-297.
13. Haddad M, Inch C, Glazier RH, et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD001442.
14. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Syst Rev. 2008(2).
15. Rueda S, Park-Wyllie LY, Bayoumi AM, et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD001442.
16. Simoni JM, Pearson CR, Pantalone DW, Marks G, Crepaz N. Efficacy of Interventions in Improving Highly Active Antiretroviral Therapy Adherence and HIV-1 RNA Viral Load: A Meta-Analytic Review of Randomized Controlled Trials. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(S1):S23-S35.
17. de Bruin M, Viechtbauer W, Hospers HJ, Schaalma HP, Kok G. Variability in standard care quality of HAART-adherence studies: Implications for the interpretation and comparison of intervention effects. Health Psychology, 2009;28(6):668-74.
18. de Bruin M, Hospers HJ, van den Borne HW, Kok G, Prins JM. Theory- and evidence-based intervention to improve adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected patients in the Netherlands: a pilot study. AIDS Patient Care and STDS. 2005;19(6):384-394.
19. de Bruin, M., Hospers, H. J., Van Breukelen, G. J. P., Kok, G., Koevoets, W. M., & Prins, J. M. (Submitted). Electronic monitoring-based counseling to enhance adherence and viral suppression among HIV- infected patients using HAART: A randomized controlled trial.
20. de Bruin, M. Theory- and Evidence-based Interventions to Enhance Adherence Among HIV-infected Patients Using Highly Active Antiretroviral Therapy. Maastricht: Psychology, Maastricht University (thesis); 2009.
21. Vervoort S. Adherence to HAART. A study of patients' perspectives and HIV nurse consultants' strategies. Utrecht: Internal medicine and infectious diseases, Academic Medical Center Utrecht (thesis); 2009.