E. C. A. H. Scheers, AGIO gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
M. J. E. Mourits, Gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Eén op de vier tot zes vrouwen wordt tijdens haar leven slachtoffer van seksueel geweld.1,2 In 20% van de zedendelicten in de Verenigde Staten is het slachtoffer werkzaam in de prostitutie.3 In Nederland bestaan weinig gegevens over de mate waarin seksueel geweld voorkomt. Vermoedelijk is er sprake van onderrapportage, omdat het in de meeste gevallen een bekende dader betreft en juist die gevallen niet worden
gemeld. Over de zorgbehoeften van vrouwen die slachtoffer zijn van seksueel geweld is nog minder bekend. Op korte termijn staan klachten als gevolg van lichamelijk letsel en angst voor of klachten van soa en ongewenste zwangerschap op de voorgrond. Op langere termijn komen psychologische klachten, zoals posttraumatische stressstoornis, voor.

Soa-prevalentie
In verschillende studies is geprobeerd de prevalentie van soa bij slachtoffers van seksueel geweld te onderzoeken. In een Amerikaans onderzoek wordt melding gemaakt van gonorroe bij 26.3 % van
de slachtoffers.4 Chlamydia wordt gevonden in 4-17% van de gerapporteerde gevallen.
De syfilisprevalentie wisselt van 0 tot 5,6 procent. Een Londense studie rapporteert 676 gevallen van seksueel geweld in 1999.5 In 52% daarvan betrof de dader een vreemde en in 5% de eigen partner van het slachtoffer. Lichamelijk letsel kwam voor in 39% van de gemelde gevallen en 24% had genitaal letsel. Bij 31% vond soa-screening plaats en 7% ontving soa-profylaxe, 30% verzocht om contraceptie en 5% ontving post-exposure profylaxe (PEP) voor hiv. In dezelfde studie kwam 55% van de slachtoffers voor een controleafspraak; bij 12 % werden hierbij een of meer soa vastgesteld.
In een andere Londense studie werd over de jaren 1996-2000 vastgesteld wat de soa-prevalentie was (uitkomst: 26%) en wat de zorgbehoeften waren van 98 meisjes onder de 16 jaar, die slachtoffer werden van seksueel misbruik.6 Van de meisjes jonger dan 12 jaar (n=16) werd bij één gonorroe en bij één Trichomoniasis vastgesteld. In de groep meisjes van 13 tot 16 jaar, die niet seksueel actief waren voorafgaand aan de rapportage van seksueel geweld, werd bij 24% een soa gevonden.

Indicatie hiv-post-exposure profylaxe (pep)
Er is geen bewijs dat hiv-PEP na verkrachting overdracht van hiv voorkomt en kosteneffectief is. Toch kan profylaxe in sommige gevallen worden overwogen.5,7 Het hiv-transmissierisico hangt samen met de kenmerken van de dader (afkomstig uit endemisch gebied, intraveneus drugsgebruik, seksueel gedrag) en factoren die het risico op besmetting beïnvloeden (soa, genitaal trauma, meer dan één verkrachter). Risico-inschatting voor hiv-PEP is weergegeven op de flowchart in referentie7.

Protocol voor de eerste opvang van slachtoffers van seksueel geweld in groningen
Sinds de jaren zeventig is na uitgebreid overleg tussen vertegenwoor-digers van de Stichting Tegen Haar Wil, de Regiopolitie Groningen en het Academisch Ziekenhuis Groningen een samenwerking tot stand gekomen, waarin de medisch/
forensische opvang van slachtoffers van seksueel misbruik procedureel is beschreven.
Doel hierbij is het zo efficiënt en professioneel mogelijk verzamelen van sporen voor het justitieel onderzoek in gevallen waarin het slachtoffer aangifte doet. Het tweede doel is het voorkomen en behandelen van lichamelijke gevolgen, zoals ongewenste zwangerschap en soa.

Organisatie
Er is 24-uurs bereikbaarheid van terzake kundige artsen, geschoold in het onderzoek en de mogelijkheid tot begeleiding of verwijzing van slachtoffers naar hulpverlenende instanties.
Het slachtoffer wordt na aangifte op het
politiebureau door een politiefunctionaris
naar het ziekenhuis gebracht. Deze brengt het slachtoffer na het onderzoek ook naar huis.Voor het forensisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van de zogenoemde zedenset van de politie. De zedenset bevat een handleiding voor het forensisch onderzoek, het door het slachtoffer te tekenen toestemmingsformulier, exemplaren van lichaamsschema’s waarop de bevindingen van eventuele letsels ingetekend kunnen worden en attributen voor het verzamelen en bewaren van sporen. Op de selectiekaart wordt een volgorde van handelen aangegeven: inzamelen van kledingstukken, vaststellen en beschrijven van lichamelijk letsel, verzamelen biologische sporen en referentiemonsters. Direct aansluitend volgt het gynaecologisch onderzoek.

bejegening, anamnese en onderzoek
De eerste opvang van het slachtoffer is mede bepalend voor het verwerkingsproces. De benadering dient dan ook gericht te zijn op het bieden van veiligheid en vertrouwen.
Voorafgaand aan het onderzoek worden
procedure en doel uitgelegd en worden
samen met het slachtoffer afspraken
gemaakt over welk onderzoek verricht kan worden. De anamnese betreft alleen vragen die functioneel zijn voor onderzoek en behandeling. Er worden geen vragen gesteld over irrelevante details of details die al gemeld zijn door de politie. Het slachtoffer wordt onvoorwaardelijk geloofd. Indien mogelijk wordt bij een vrouwelijk slachtoffer een vrouwelijke arts bij het onderzoek betrokken.
Medisch onderzoek en anamnese zijn op de eerste plaats gericht op de gezondheid van de vrouw, waar mogelijk op het bieden van emotionele opvang, voorkomen van zwangerschap en infecties, behandeling van letsels en zo mogelijk geruststelling. Het onderzoek van boven- en onderlichaam gebeurt apart, zodat het slachtoffer niet geheel ontkleed hoeft te zijn. Het slachtoffer kan het onderzoek altijd stop zetten,

kinderen Een kind dat slachtoffer is geworden van seksueel misbruik zal in de meeste gevallen in eerste instantie in contact komen met een kinderarts. De kinderarts kan in overleg met een gynaecoloog dezelfde procedure bewandelen als in het protocol beschreven staat, met inachtneming van de hierbij te volgen procedure zoals vastgelegd in de ‘Meldcode voor medici inzake kindermishandeling’.8 Onderzoek bij kinderen bestaat voornamelijk uit inspectie en het eventueel afnemen van materiaal voor micro-biologisch onderzoek. Bij jonge kinderen of in geval van een zeer angstig slachtoffer kan men overwegen het onderzoek achterwege te laten en ter bescherming tegen soa profylactisch antibiotica te geven. Eventueel kan men volstaan met onderzoek van bloed en urine voor soa-onderzoek. In deze gevallen en bij vermoeden van zichtbare letsels of tekenen van defloratie/penetratie kan men ook overwegen de inspectie tijdens een korte narcose uit te voeren (in dagbehandeling). Hierbij kunnen sporen of bewijsmateriaal in de vorm van foto’s verzameld worden.

 Zie ook het interview met huisarts Mieke Postma.

Literatuur

1. Bowyer L, Dalton ME. Female victims of rape and their genital injuries, BJOG, 1997; 104: 617-20.
2. Matthews M, Meaden J, Petrak J, et al. Psychological consequences of sexual assault among female attenders at a genitourinary medicine clinic. Sex Transm Infect 2000; 76: 49-50J.
3. Du Mont J, Mc Gregor MJ. Sexual assault in the lives of urban sex workers: a descriptive and comparative analysis. Women Health 2004; 39 (3):79-96.
4. Reynolds MW, Peipert JF, Collins B. Epidemiologic Issues of sexually Transmitted diseases in sexual Assault victims. Obstet Gynaecol Surv 2000; 55 (1):51- 58.
5. Kerr E, Cottee C, Chowdhury R, et al. The Haven: a pilot referral centre in London for cases of serious sexual assault. BJOG 2003; 110 (3): 267-71.
6. Kawsar M, Anfield A, Walters E, et al. Prevalence of sexually transmitted infections and mental health needs of female child and adolescent survivors of rape and sexual assault attending a specialist clinic. Sex Transm Infect 2004; 80:138-41.
7. Fong C. PEP for HIV infection after sexual assault: when is it indicated? Emergency Med J 2001; 18: 242-45.
8. Meldcode voor medici inzake kindermishandeling. KNMG 2004.
9. www.soaaids.nl