Paul GH Peerbooms, microbioloog Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Voor de laboratoriumdiagnostiek van gonorroe zijn naast de conventionele methoden zoals kweek ook de (gevoeliger) amplificatietechnieken in gebruik. De voor- en nadelen (specificiteitproblemen, transportmoeilijkheden) en indicaties voor gebruik worden hier gewogen. Ook wordt de stand van zaken met betrekking tot materiaalkeuze geschetst.

Conventionele diagnostiek: microscopie en kweek
Laboratoriumdiagnostiek van gonorroe was lange tijd gebaseerd op kweek van de bacterie op selectieve voedingsbodems, eventueel gecombineerd met direct microscopisch onderzoek. De gevoeligheid van deze diagnostiek wordt in hoge mate bepaald door de kwaliteit van de gebruikte voedingsbodems en door de afname- en transportprocedures. Idealiter wordt het
materiaal afgenomen bij de patiënt en meteen geënt op geschikte voedingsbodems.
In veel gevallen is het echter niet mogelijk om meteen na afname het te onderzoeken materiaal te enten op kweekmedia. Het materiaal moet na afname naar een laboratorium gestuurd worden voor verder onderzoek. Aangezien gonokokken uitermate gevoelig zijn voor uitdroging en andere chemische en fysische factoren, kan het materiaal niet op een droge wattenstok worden ingestuurd, maar dient gebruik te worden gemaakt van een speciaal transportmedium. Desondanks loopt het aantal kolonievormende eenheden snel terug, waardoor de betrouwbaarheid afneemt; na 6 uur in transportmedium kan het aantal bacteriën al met 80% gereduceerd zijn en na 24 uur met 99% en met duidelijke verschillen tussen de verschillende transportmedia.¹

Te verwachten valt dat met name bij asymptomatische patiënten met een lage bacteriële load het effect van transport op de gevoeligheid van de kweek groot zal zijn. Als het afgenomen materiaal niet dezelfde dag in het laboratorium kan worden verwerkt, verdienen andere diagnostische methoden dan kweek dan ook de voorkeur.
Een groot voordeel van de kweek en reden om deze indien mogelijk toch te handhaven, eventueel naast alternatieve diagnostiek, is de mogelijkheid om de antibiotische gevoeligheid van de gonokokken te bepalen. Naarmate de resistentie tegen veelgebruikte antibiotica toeneemt wordt dit steeds belangrijker. In de toekomst is het waarschijnlijk wel mogelijk om ook zonder kweek de gevoeligheid voor sommige antibiotica door middel van moleculaire technieken te bepalen.

Nucleïnezuurdiagnostiek
De belangrijkste alternatieven voor de kweek zijn de nucleïnezuur-amplificatietesten, waarvan enkele commerciële varianten beschikbaar zijn, terwijl daarnaast ook in-house ontwikkelde testen gebruikt worden. De in Nederland meest gebruikte testen zijn de PCR van Roche (Cobas-Amplicor), de ProbeTec van Becton Dickinson en de APTIMA van Gen-Probe.

Omdat de testen DNA aantonen, waarbij het niet van belang is of de gezochte bacterie nog levensvatbaar is en ook verstoring door contaminerende flora meestal gering is, is het mogelijk geworden om andere materialen dan de gebruikelijke uitstrijken van cervix en urethra te gebruiken voor het onderzoek, zoals vaginale uitstrijken en urine.
Naast de amplificatietesten zijn er testen gebaseerd op nucleïnezuurhybridisatie (Hybrid Capture, Digene) voor het aantonen van Neisseria gonorrhoeae (en Chlamydia trachomatis) met eigenschappen die lijken op die van de amplificatietesten. Er zijn talloze publicaties verschenen waarin al deze testen onderling en met kweek vergeleken werden en waarin de geschiktheid van verschillende materialen werd onderzocht. Uit al deze studies is een aantal algemene conclusies te trekken.

Specificiteitproblemen
Bij sommige van de commerciële amplificatietesten is de specificiteit van de test niet optimaal; behalve N. gonorrhoeae geven ook sommige commensale neisseriae en lactobacillen een positief signaal; vooral uitslagen in de laag-positieve range blijken vaak foutpositief te zijn.^3,4 De oplossing voor dit probleem is dat positieve uitslagen, zeker wanneer het andere dan urogenitale monsters betreft, in een andere amplificatietest met een andere target (voor het organisme uniek stukje DNA) worden bevestigd. Probleem daarbij kan weer zijn dat de gebruikte confirmatietesten minder gevoelig zijn dan de commerciële testen⁵ of dat sommige N. gonorrhoeae isolaten gemist worden vanwege het ontbreken van de alternatieve target.⁶

Sensitiviteit
In de meeste studies wordt een gevoeligheid van de amplificatietesten gevonden die groter^7,8 is dan of gelijk⁹ is aan de gevoeligheid van de kweek; slechts in een enkele studie is de gevoeligheid lager dan die van de kweek.⁵ Ook worden er verschillen gevonden in de gevoeligheid van de diverse commerciële testen.^8,10Enige voorzichtigheid is geboden bij de beoordeling van deze uitkomsten, aangezien de transport- en kweekomstandigheden nogal kunnen variëren en niet altijd een confirmatietest van positieve testresultaten werd gedaan. Desondanks lijkt de conclusie dat de gevoeligheid van de amplificatietesten die van de kweek tenminste evenaart gerechtvaardigd.

Materiaalkeuze
Er zijn talloze studies verschenen waarin de diagnostische opbrengst bij gebruik van verschillende materialen vergeleken werd. Ondanks onderlinge verschillen tussen diverse studies kunnen globaal de volgende conclusies worden getrokken.
Voor diagnostiek van urethrale infecties bij mannen is een first catch urinemonster (FCU) qua sensitiviteit en specificiteit vrijwel gelijkwaardig aan een urethra-uitstrijk en de materiaalafname is aanmerkelijk minder belastend. Bij symptomatische mannen is een meatus afstrijk mogelijk een alternatief voor urine.

Voor diagnostiek bij vrouwen geldt dat urine als onderzoeksmateriaal een duidelijk lagere sensitiviteit heeft dan cervix- en/of urethra-uitstrijken. Dit geldt voor de meeste testen; mogelijk zal dit verschil verdwijnen met de introductie van nog gevoeliger testen. Goede resultaten zijn behaald bij vrouwen met een door de vrouw zelf afgenomen vaginale wat; de opbrengst is in de meeste studies vergelijkbaar met de opbrengst van een gecombineerde urethra-cervix-uitstrijk. In sommige studies wordt een hoger percentage monsters met inhibitie gemeld, maar dit lijkt geen belangrijk obstakel te vormen voor het gebruik van de vaginale wat voor diagnostiek.

Strikt genomen zijn de amplificatietesten niet gevalideerd voor anale en pharyngeale infecties; toch zijn de testen voor deze locaties in veel studies onderzocht, waarbij de gevoeligheid tenminste even hoog of hoger was dan die van de kweek.¹¹ Voor deze materialen geldt nog meer dan voor genitale materialen dat een positief signaal geconfirmeerd moet worden bij gebruik van assays, waarvan bekend is dat ze ook een positief signaal geven voor andere organismen.
Het gebruik van materialen als urine of een vaginale wat is ook bijzonder interessant voor screeningsdoeleinden, waarbij men risico-groepen wil bereiken buiten de klinische setting.

Referenties:

1. Drake C, Barenfanger J, Lawhorn J, Verhulst S.2005. Comparison of Easy-Flow Copan Liquid Stuart's and Starplex Swab transport systems for recovery of fastidious aerobic bacteria. J Clin Microbiol 2005; 43:1301-3.
2. Suzuki K, Matsumoto T, Murakami H, et al. Evaluation of a rapid antigen detection test for Neis-seria gonorrhoeae in urine sediment for diagnosis of gonococcal urethritis in males. J Infect Chemother 2004; 10: 208-11.
3. Palmer HM, Mallinson H, Wood RL, Herring AJ. Evaluation of the specificities of five DNA am-plification methods for the detection of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 2003; 41: 835-37.
4. Tabrizi SN, Chen S, Cohenford MA, et al. Evaluation of real time polymerase chain reaction as-says for confirmation of Neisseria gonorrhoeae in clinical samples tested positive in the Roche Cobas Amplicor assay. Sex Transm Infect 2004; 80:68-71.
5. Leslie DE, Azzato F, Ryan N, Fyfe J. An assessment of the Roche Amplicor Chlamydia trachoma-tis/Neisseria gonorrhoeae multiplex PCR assay in routine diagnostic use on a variety of specimen types. Communicable Diseases Intelligence 2003; 27:373-9.
6. Bruisten SM, Noordhoek GT, van den Brule AJ, et al. Multicenter validation of the cppB gene as a PCR target for detection of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 2004; 42:4332-4.
7. Luijt DS, Bos PAJ, Zwet AA van, Voorst Vader PC van, Schirm J. 2005. Comparison of Cobas Amplicor Neisseria gonorrhoeae PCR, including confirmation with N. gonorrhoeae specific 16S r RNA PCR with traditional culture. J Clin Microbiol 2005; 43:1445-47.
8. Dijck DE van, Ieven IM, Pattyn S, van Damme l, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by Enzyme Immunoassay, Culture, and Three Nucleic Acid Amplifi-cation Tests. J Clin Microbiol 2001; 39:1751-56.
9. Doornum GJJ van, Schouls LM, Pijl A, et al. Comparison between the LCx Probe System and the COBAS AMPLICOR System for Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Infections in Patients Attending a Clinic for Treatment of Sexually transmitted Diseases in Am-sterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001; 39:829-35.
10. Schachter J, Hook EW, Martin DH,et al. Confirming Positive Results of Nucleic Acid Amplifica-tion Tests (NAATs) for Chlamydia trachomatis: All NAATs Are Not Created Equal. J Clin Microbiol 2005; 43:1372-73.
11. Young H, Manavi K, McMillan A. 2003. Evaluation of ligase chairn reaction for the non-cultural detection of rectal and pharyngeal gonorrhoea in men who have sex with men. Sex Transm Infect 2003; 79: 484-6.