Gerard Sonder, arts infectieziekten, GGD Amsterdam

Door medewerkers van de GGD en ziekenhuizen in Amsterdam is nagegaan in welke gevallen het advies tot postexpositie profylaxe (PEP) moet worden overwogen en in hoeverre daarbij meer samenwerking tussen GGD en ziekenhuizen wenselijk is. Deze samenwerking leidt tot tijdiger toepassing van PEP, een behandeling die een snel begin vereist.

Sinds 1997 wordt in Nederlandse ziekenhuizen hiv-postexpositie profylaxe (hiv-PEP) gegeven aan medewerkers die mogelijk zijn blootgesteld aan hiv door een naaldprikaccident. Het advies hiv-PEP te overwegen is gebaseerd op een retrospectief, niet gerandomiseerd onderzoek uit 1996 bij 710 verschillende prikaccidenten met naalden, gebruikt voor hiv-geïnfecteerde patiënten, aan wie in 289 gevallen zidovudine was gegeven na blootstelling. De kans op een hiv-infectie bleek door zidovudineprofylaxe met 79% gereduceerd te zijn.¹
Ook bij niet-medische beroepen of in de vrije tijd kan er een reële kans op hiv-overdracht bestaan, bij voorbeeld bij schoonmakers of politieagenten die zich aan gebruikte drugsnaalden prikken. Ook na onbeschermd seksueel contact met een hiv-positieve partner of een partner met een relatief hoge kans op een hiv-infectie moet overwogen worden om hiv-PEP te verstrekken. Onderzoek toont aan dat bijvoorbeeld bij eenmalig receptief anaal seksueel contact de kans vele malen hoger is dan bij een prikaccident met een holle naald.²
In ziekenhuizen zijn protocollen aanwezig voor de afhandeling van prik- en snijdaccidenten bij het ziekenhuispersoneel. Voor mogelijke blootstelling aan hiv, hepatitis-B-virus (HBV) en hepatitis-C-virus (HCV) buiten de ziekenhuizen werd in 1999 door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding het ‘Draaiboek prikaccidenten: mogelijke blootstelling aan HBV, HCV en HIV’ uitgegeven.²

Bij de GGD Amsterdam en de Amsterdamse ziekenhuizen melden zich regelmatig mensen die tijdens hun werk of in hun vrije tijd blootgesteld zijn aan mogelijk infectieus bloed of andere lichaamsvloeistoffen die besmet zijn met HBV, HCV of hiv. Deze blootstelling kan zijn opgelopen in een niet aan een ziekenhuis gerelateerd medisch beroep (bijvoorbeeld verpleeghuispersoneel, tandartsen, huisartsen), tijdens de uitoefening van een ander beroep (zoals politieagenten, bewakers, schoonmaakpersoneel) of in de vrije tijd (bijvoorbeeld prikaccidenten met gebruikte dugsnaalden in een park of seksuele blootstelling).

Situatie tot 2000
Wanneer mensen een mogelijke blootstelling meldden bij de GGD Amsterdam, en er was het risico van overdracht van HBV, HCV en/of hiv werd, indien mogelijk, de bron opgespoord en getest, zo nodig werd postexpositiebehandeling en follow-up uitgevoerd door de GGD. Als er naast een risico van infectie met HBV en HCV ook een risico was van overdracht van hiv en er was een indicatie voor hiv-PEP, dan werd de blootgestelde hiervoor verwezen naar een ziekenhuis. Zo kon het gebeuren dat behandeling en follow-up voor één en hetzelfde accident op twee verschillende locaties plaatsvond, wat veel verwarring opleverde. Bij mensen die een mogelijke hiv-blootstelling meldden bij de Eerste Hulp van een ziekenhuis werd vaak alleen een inschatting gemaakt van het hiv-risico, de bron werd vaak niet gevraagd langs te komen voor een test en behandeling en folllow up voor HBV of HCV bleef achterwege.

Nieuw protocol sinds 1 januari 2000
Per 1 januari 2000 is in Amsterdam een nieuw protocol in gebruik genomen: hierin werken drie Amsterdamse ziekenhuizen (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Academisch Medisch Centrum en Slotervaartziekenhuis) samen bij de behandeling en follow-up van alle mogelijke blootstellingen die buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Zowel de ziekenhuizen als de GGD kunnen beoordelen of hiv-PEP nodig is en dit ook voorschrijven. Omdat met hiv-PEP het liefst zo snel mogelijk na blootstelling moet worden begonnen, zijn op alle locaties start-setjes voor de eerste 3 dagen aanwezig. De ziekenhuizen zijn 24 uur per dag open, de GGD alleen tijdens kantooruren. Mensen die zich tijdens kantooruren melden bij de Eerste Hulp van één van de ziekenhuizen, worden doorgestuurd naar de GGD, waar zo nodig bronopsporing, postexpositiebehandeling en follow-up plaatsvindt. Buiten kantooruren worden mensen zo nodig op de Eerste Hulp van een ziekenhuis gezien. Op de Eerste Hulp wordt dan zo nodig hiv-PEP verstrekt, en men wordt de eerstvolgende werkdag verwezen naar de GGD. Daar wordt ook het risico van hepatitis-B en C ingeschat en zo mogelijk wordt de bron opgespoord en getest. Indien nodig wordt de rest van de 28 daagse PEP-behandeling voorgeschreven, zo nodig ook hepatitis-B immunoglobuline en/of vaccinatie.
Tijdens het gebruik van hiv-PEP worden elke twee weken de leverfuncties gecontroleerd. Als bijwerkingen van de medicijnen optreden wordt hiervoor samen met de patiënt een oplossing gezocht; bij minder ernstige bijwerkingen wordt geadviseerd om door te gaan met de medicijnen, als de bijwerkingen ernstiger zijn wordt verwezen naar een aidsbehandelaar in een van de ziekenhuizen. Nacontroles op besmetting worden gedaan bij drie en bij zes maanden.

Indicatiestelling hiv-PEP
De meeste mensen melden zich na blootstelling omdat zij bang zijn geïnfecteerd te zijn, vooral met hiv. Als iemand een mogelijke blootstelling meldt worden uitvoerig de risico’s van infectie besproken. Als het gaat om een hoog risico, dan wordt geadviseerd met hiv-PEP te beginnen, als de kans op hiv-besmetting erg klein is wordt hiv-PEP afgeraden. Uitleg over de risico’s kan, als die klein zijn, de angst bij de blootgestelde doen verminderen. Als er risico is gelopen van hiv-besmetting worden altijd nacontroles aangeboden bij drie en bij zes maanden.

Gemelde blootstellingen in Amsterdam van 2000 t/m 2003
Alle gemelde blootstellingen in Amsterdam tussen 2000 en 2003 zijn geanalyseerd en beschreven.³ In totaal werden in vier jaar 1.381 mogelijke blootstellingen aan ten minste een van de drie virussen gemeld, waarvan bij 1.287 sprake was van een reëel transmissierisico. Hiervan waren 910 blootstellingen tijdens het werk opgelopen, en 377 in de vrije tijd.

Seksuele blootstelling
Van alle gemelde gevallen waren er 172 seksuele blootstellingen. Het totale aantal meldingen in deze vier jaar neemt langzaam toe, zo ook het aantal meldingen na seksuele blootstelling; dit waren er successievelijk 28, 44, 50 en 50. Het ging in 54% van de gevallen om receptief anale blootstelling, bij 17% om insertief anale blootstelling en bij 12% om receptief vaginaal contact. Na seksuele blootstelling was het minder vaak mogelijk de bron te testen (25%) dan bij het totale aantal meldingen (65%). Van de bronnen die bekend waren, was 71% hiv-positief. Er werd 115 keer (67%) met PEP gestart. Hiervan kon 3% al snel weer stoppen, omdat de bron negatief bleek te zijn, 2% moest stoppen wegens bijwerkingen en 17% kwam niet opdagen voor verdere behandeling of nacontroles, na een startsetje te hebben gekregen.Van de mensen die PEP gebruikten had 75% diarree, 46% klaagde over moeheid, 34% was misselijk, 1% had huidafwijkingen en 13% had hoofdpijn. Na seksuele blootstelling werd meer tijd verloren tot hiv-PEP werd gestart (46% binnen 12 uur) dan na andere blootstellingen (65% binnen 12 uur).
Van de mensen die hiv-risico hadden gelopen kwam 80% na drie maanden voor een hiv-test, 67% kwam ook voor een hiv-test na zes maanden. De overige 20% kwam ondanks een oproep niet opdagen voor nacontroles. Bij iedereen die op hiv werd getest was de uitslag negatief, uitgezonderd één homoseksuele man, die bij drie maanden nog negatief was maar positief na zes maanden. Navraag leerde dat hij, nadat hij de PEP-kuur had afgemaakt, opnieuw onveilige sekscontacten had gehad. In de periode van vier jaar kwamen van de 172 mensen die zich na seksuele blootstelling hadden gemeld er zes terug na een nieuwe blootstelling; in alle zes gevallen ging het om homoseksuele mannen.

Conclusie
De samenwerking tussen de Amsterdamse ziekenhuizen en de GGD bij het post-expositiebeleid voor niet aan een ziekenhuis gerelateerde blootstelling aan hiv, hepatitis-B en hepatitis-C verloopt goed. Wanneer dit nodig is wordt postexpositie behandeling snel ingezet en, in vergelijking met andere landen vindt er vaak brononderzoek plaats. Sinds 2004 is de samenwerking uitgebreid met het Lucas-Andreas ziekenhuis en het VU Medisch Centrum en dekt daarmee alle Amsterdamse ziekenhuizen met een aidsafdeling

Referenties:

1. Cardo DM, Culver DH, Ciesielki CA, et al. A case-control study of HIV seroconversions in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention, Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337:1485-90.
2. www.infectieziekten.info: ‘Draaiboek prikaccidenten: mogelijke blootstelling aan HBV, HCV en HIV.
3. Sonder GJB, Regez RM, Brinkman K, et al. Prophylaxis and follow-up after possible exposure to HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus outside hospital: evaluation of policy 2000-3. Br Med J 2005;330(7495):825-9.