Remko van der Ham, arts-assistent dermatologie, Acad. Med.
Centrum, Amsterdam
Henry de Vries, dermatoloog, Acad. Med. Centrum, Amsterdam, tevens soa- polikliniek, GGD Amsterdam

Recent is ivermectine door de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen vrijgegeven voor de therapie van scabiës. Daarnaast bestonden al diverse effectieve lokale middelen tegen scabiës. Ivermectine betreft een orale behandeling die een voordeel en aanvulling kan betekenen voor de bestaande lokale therapieën tegen scabiës. In dit artikel worden het ziektebeloop, de diagnostiek, en de huidige inzichten in de behandeling van scabiës besproken. Daarnaast wordt ingegaan op de plaats van ivermectine daarbij.

Ziektebeloop
Scabiës wordt veroorzaakt door Sarcoptes scabiei (schurftmijt). De gangetjes worden door de vrouwtjes gegraven en bevinden zich in de hoornlaag van de opperhuid. Ze graven met behulp van een secreet dat huidcellen laat oplossen en wat dient als voedsel, ongeveer 0,5 tot 5 mm per dag een gangetje dat maximaal 15 mm lang wordt. Ze leggen daar eieren, die na circa 2-3 dagen uitkomen. Het secreet, de ontlasting, eitjes en bepaalde substanties op het oppervlak van de mijt zorgen voor een allergische reactie. Deze veroorzaakt jeuk en andere verschijnselen zoals blaasjes, roodheid en schilfering. Bij een eerste besmetting bedraagt de incubatietijd tot deze reactie 2 tot 6 weken. Bij een hernieuwde besmetting bestaat er vervolgens geheugen-immuniteit. Het afweersysteem is dan bekend met scabiës en kan daarom veel sneller een reactie geven. De jeukklachten kunnen dan al 1 tot 4 dagen na de besmetting ontstaan. Er is dan vaak alleen sprake van jeuk zonder huidafwijkingen; deze komen later.

Bij scabiës norvegica is het aantal mijten op het lichaam vele malen groter dan bij een gewone scabiës-infestatie. Dit komt voor bij een gestoorde afweer (o.a. bij hiv), neurologische afwijkingen en bij mentaal geretardeerden. In al deze gevallen is er sprake van een verminderde krabreflex, hetzij door uitblijven van de allergische reactie, hetzij door een gestoorde jeuksensatie, hetzij door een onvermogen tot krabben. Aangezien krabben een zeer effectieve scabiës-eliminatiemethode vormt kan vervolgens het aantal mijten enorm toenemen.

Symptomen
Jeuk is het belangrijkste symptoom. Daarnaast kan men gangetjes en krabeffecten aantreffen op de voorkeurslokaties, tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de geslachtsdelen, de voeten, okselplooi, rond de tepels, billen, en de dijen. Ze zien eruit als smalle, gekronkelde, iets verheven, maximaal 15 mm lange, bruin/rode huidafwijkingen. Bij de geslachtsdelen kan scabiës zich ook presenteren met grotere (ongeveer 0,5 tot 1 cm) rode bulten. Bij kinderen kan scabiës ook op het hoofd voorkomen.
Bij scabiës norvegica is er sprake van korsterige schilferende afwijkingen ter plekke van de voornoemde voorkeurslokalisaties en onder de nagels.

Diagnostiek
Bij jeuk kan aan scabiës worden gedacht, vooral als er ook jeuk is bij mensen in de omgeving van de patiënt of als de patiënt in een vreemd bed heeft geslapen. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van de mijt. Dit kan op verschillende manieren, maar het vereist wel enige ervaring:

1. Met een chirurgisch mesje wordt een zeer dun laagje huid ter plaatse van het uiteinde van een gangetje afgeschraapt. Het huidschraapsel wordt vervolgens op een dekglaasje door verwarmen opgelost in kalium hydroxide 10% oplossing. Hierna kan men het preparaat onder de microscoop bekijken; er kunnen mijten of eieren te zien zijn.
2. Met een naald wordt het uiteinde van een gangetje opengemaakt en geprobeerd de mijt te pakken, om deze vervolgens onder de microscoop aan te tonen.

Besmetting
De besmetting vindt plaats bij huidhuidcontact dat langer dan 15 minuten duurt. Daarom vindt transmissie van scabiës vooral plaats bij seksueel contact en kan geen overdracht plaatsvinden in het normale dagelijkse verkeer zoals bij handen schudden. Bij scabiës norvegica is echter door het grote aantal mijten zelfs na vluchtig contact of via de lucht besmetting mogelijk. Daarnaast kan besmetting plaatsvinden bij langdurig contact met besmette kleding en beddengoed. Buiten de mens is de overleving afhankelijk van de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid. De mijt overleeft het langst (tot 7 dagen) bij hoge luchtvochtigheid en 12oC. Bij kamertemperatuur overleven de mijten maximaal 3 dagen.
De incubatietijd bij een eerste scabiësbesmetting bedraagt 1 tot 2 weken. Bij gewone scabiës en afdoende behandeling is iemand na 24 uur niet meer besmettelijk. Bij scabiës norvegica is deze periode langer.

Behandeling
De behandeling van scabiës berust op 3 pijlers:

1. Gelijktijdige behandeling van patiënt en alle contactpersonen.
2. Hygiënische maatregelen t.a.v. de patiënt en alle contactpersonen (het wassen of luchten van kleding en beddengoed, daarnaast kan kleding van infectieuze mijten ontdaan worden door 72 uur in een afgesloten plasticzak weg te bergen).
3. Alleen bij scabiës norvegica zijn hygiënische maatregelen t.a.v. de omgeving nodig (het schoonmaken van de omgeving).

Scabicide middelen
Er zijn 3 topicale middelen verkrijgbaar en 1 oraal medicament

• Lindaan 1%-smeersel FNA
• Permetrine (Loxazol®) 5%-crème
• Benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA
• Ivermectine (Stromectol®) 3 mg tabletten

Lokale middelen
Een eenmalige toepassing van zowel lindaan als permetrine doodt de mijten en de eitjes. Er is nauwelijks of geen verschil in effectiviteit maar lindaan is goedkoper dan permetrine. Lindaan wordt bovendien vergoed door de ziektekostenverzekeraar, permetrine niet. Benzylbenzoaat is duidelijk minder effectief, omdat het de eitjes niet doodt en moet daarom in tegenstelling tot de eerder genoemde lokale middelen op 3 opeenvolgende dagen worden aangebracht; men dient het steeds 24 uur te laten zitten. Herhalen van benzylbenzoaatbehandeling wordt geadviseerd wanneer er twijfel bestaat aan de zorgvuldigheid van de uitvoering van de therapie (in een instelling bijvoorbeeld). Omdat lindaan ten opzichte van permetrine mogelijk meer bijwerkingen (met name neurotoxiciteit) heeft gaat de voorkeur bij kinderen onder de 3 jaar uit naar permetrine. Lindaan mag niet tijdens de zwangerschap worden toegepast. Permetrine is veel gemakkelijker in het gebruik dan benzylbenzoaat en is al veelvuldig zonder problemen gegeven tijdens de zwangerschap.
Bij al deze lokale middelen is het van belang om aandacht te besteden aan het juist aanbrengen van het middel. Hierbij geldt dat men het hele lichaam met uitzondering van het hoofd moet insmeren vanaf de kaakrand tot onder de voetzolen. Speciale aandacht is er voor de huidplooien, in het bijzonder die van vingers en tenen. Het scabicide middel moet ook onder de vingernagels worden aangebracht. Voorkom contact met slijmvliezen. Lindaan en permetrine moeten 8-12 uur inwerken, benzylbenzoaat 24 uur. Bij tussentijds handen wassen moet worden bijgesmeerd.

Systemische therapie
De behandeling met ivermectine 200µg/kg is eenmalig, maar moet worden herhaald na 14 dagen en is dan even effectief als eenmalig permetrine of lindaanapplicatie. De veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 15kg. Binnen 2 uur voor en 2 uur na inname geen voedsel gebruiken. De meeste bijwerkingen van ivermectine zijn gemeld bij toepassing als medicament bij parasitaire infecties, waarbij door het doden van de parasieten immunologische reacties kunnen ontstaan. Bij scabiës wordt een vergelijkbare tijdelijke verergering van de jeuk gerapporteerd. Verder kunnen zeldzame tijdelijke bloedbeeldafwijkingen, leverfunctiestoornissen en neurologische klachten ontstaan (zie hiervoor verder het farmacotherapeutisch kompas). Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding wordt het gebruik van ivermectine ontraden.

Behandeladvies
Zowel het LCI-scabiës-protocol uit 2000 als de in 2004 gereviseerde behandelrichtlijn van de SOA commissie van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie adviseert voor volwassenen en kinderen ouder dan 3 jaar als eerste keus bij scabiës lindaan en als tweede keus permetrine. Voor kinderen onder de 3 jaar wordt door beide instanties permetrine als eerste keus therapie geadviseerd. Voor zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven adviseert het LCI-protocol vooralsnog benzylbenzoaat; de meest recente Amerikaanse richtlijn van de CDC en de Europese IUSTI/WHO richtlijnen vermelden echter dat ook permetrine voor deze groepen veilig is, hetgeen door de NVDV is overgenomen. Het scabiës-protocol van de LCI wordt op dit moment gereviseerd.

Scabiës norvegica en scabiës bij immuungecompromitteerden
Bij scabiës norvegica en in het geval van scabiës bij immuungecompromitteerden is een enkelvoudige behandeling vaak niet afdoende. Daarom gaat de voorkeur uit naar een combinatie van behandelingen, zoals permetrine en ivermectine samen. Het advies is tevens om de eenmalige ivermectinegift te herhalen, bijvoorbeeld 2-3x met tussenpozen van één week. Daarnaast heeft ivermectinetherapie voordelen bij een scabiësepidemie in een gezondheidsinstelling zoals een verpleeghuis, verzorgingshuis of ziekenhuis, waar lokale behandeling op logistieke problemen stuit en waar meer personen in de omgeving mee behandeld moeten worden.

Persisterende jeukklachten na scabiës
Na een effectieve behandeling kan de patiënt blijven klagen over jeuk. Hierbij speelt de allergische reactie die weken tot maanden kan aanhouden een rol. Dit wordt post-scabiës-jeuk of, als er huidafwijkingen bij worden gezien ‘persistent insect bite’ genoemd. Vaak wordt er dan ten onrechte aan een nieuwe besmetting met scabiës gedacht. Na uitsluiten van therapiefalen kan ter behandeling een lokaal corticosteroid (klasse 2) en een antihistaminicum worden voorgeschreven.

Conclusie
Uit het oogpunt van kosten en baten is lindaan (ca. 3 Euro/200ml) een goed eerste keuze middel bij scabiës. Vanwege mogelijke neurotoxische bijwerkingen is bij kinderen onder de 3 jaar permetrine (ca. 10 Euro/30 g.) veiliger. Bij zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven wordt in het LCI-protocol vooralsnog alleen benzylbenzoaat (ca. 7 Euro/300 ml) veilig genoemd, maar langdurig gebruik van permetrine bij deze groep heeft vooralsnog geen nadelige effecten aan het licht gebracht. Bij ivermectine wordt geadviseerd na 14 dagen de behandeling te herhalen (ca 34 euro voor een herhaalde behandeling van een patiënt van 60 kg. Ivermectine wordt vooralsnog niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar). Lokale behandeling, mits toegepast volgens de richtlijnen, is qua veiligheid te prefereren boven orale behandeling met ivermectine. Bij scabiës norvegica en scabiës bij immuungecompromitteerden kan ivermectine als aanvullende therapie worden toegepast. Bij een scabiësepidemie in gezondheidsinstituten kan eveneens ivermectine worden voorgeschreven.