E. van Leeuwen, ivf-arts en arts-onderzoeker
Mede namens J.W. de Vries, S. Jurriaans, J.M. Prins, S. Repping en F. van der Veen Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, Afd. Verloskunde en Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

Als soa treft hiv-infectie vooral mensen in hun vruchtbare levensjaren. Tot voor kort werd het mensen met hiv afgeraden kinderen te krijgen. De korte levensverwachting van de toekomstige ouders en de grote kans op besmetting van het kind tijdens zwangerschap en bevalling waren veelgenoemde redenen. De combinatietherapie heeft de gezonde levensverwachting van hiv-geïnfecteerde patiënten sterk verbeterd. In de westerse wereld kunnen mensen met hiv een relatief gewoon leven leiden, waarvan kinderwens deel uit kan maken.

Wanneer de vrouw hiv-positief is en de man niet, kan zij proberen door zelfinseminatie met het sperma van haar partner zwanger te worden zonder dat haar partner risico loopt van hiv-besmetting. Wanneer de man seropositief is en de vrouw niet, loopt zij het risico met hiv besmet te raken wanneer ze probeert zwanger te worden door onbeschermd seksueel contact.
Hoe groot dit risico is, is voor het individuele paar moeilijk in te schatten. Hiv zit in het sperma als losse virusdeeltjes in het seminale plasma (de hulpstoffen) en als geïntegreerd virus in de niet-spermatozoïde cellen, zoals witte bloedcellen. Omdat de zaadcel geen receptoren voor hiv-1 heeft, is het onwaarschijnlijk dat zaadcellen zelf met hiv-1 geïnfecteerd kunnen worden.1,2 De hoeveelheid hiv in het sperma beïnvloedt de infectiekans.3
Helaas is er geringe correlatie tussen de hoeveelheid hiv in sperma en bloedplasma.1 In sommige gevallen is hiv zelfs aantoonbaar in sperma, terwijl het in bloedplasma niet detecteerbaar is. Bovendien kan bij een stabiele concentratie hiv in het bloedplasma de hoeveelheid hiv in sperma sterk variëren.4 Daarom is het onethisch aan hiv-negatieve vrouwen met een hiv-1 positieve man met kinderwens onbeschermd seksueel contact te adviseren, met een onbekend risico van besmetting van de vrouw.
De laatste jaren zijn veel artikelen verschenen in vooraanstaande vakbladen waarin gepleit wordt voor het toepassen van kunstmatige voortplantingstechnieken bij paren met hiv.5 Door het hiv-1-positieve sperma op een bepaalde manier te bewerken kan een fractie hiv-1-vrije zaadcellen worden verkregen. Deze zaadcelfractie kan worden gebruikt voor verschillende vruchtbaarheidsbehandelingen, met minimaal risico van infectie met hiv-1.
In het buitenland bestaat al geruime tijd ervaring met kunstmatige voortplantingstechnieken bij deze doelgroep. Vanaf 1992 zijn met behulp van deze technieken meer dan 2.500 vruchtbaarheidsbehandelingen verricht, waaruit meer dan 500 kinderen zijn geboren, zonder seroconversie van partner of kind.6,7 Sinds begin 2003 wordt in het AMC intra-uteriene inseminatie (IUI) en in vitro fertilisatie (IVF) met hiv-1 vrij gemaakt sperma uitgevoerd. De resultaten van de IUI-behandeling worden in dit artikel besproken.

patiënten en methoden In aanmerking komen paren met een hiv-1 geïnfecteerde man en een bewezen hiv-negatieve vrouw. De leeftijd van de vrouw is aan een maximum van 40 jaar gebonden. Schriftelijke informatie over het beloop van de hiv-1 infectie wordt ingewonnen bij de behandelende internist.

screeningsfase Allereerst wordt onderzoek verricht om te beoordelen of het paar in aanmerking komt voor IUI. Vast onderdeel hierbij is een hiv-spermabewerking, omdat na hiv-spermabewerking een minimum van 3.5 miljoen progressief bewegende zaadcellen voorwaarde is voor behandeling. Bij de vrouw moet tenminste één eileider doorgankelijk zijn. Zowel bij de man als vrouw worden de hepatitis-B en C-status vastgelegd en wordt getest op syfilis.
Voor het begin van de behandeling worden de patiënten uitvoerig ingelicht over de voorwaarden van de hiv-IUI-behandeling. Het paar wordt uitgelegd hoe de procedure precies verloopt, en dat onbeschermd seksueel contact niet mag plaatsvinden. Ook wordt het paar geen 100% garantie gegeven dat de partner niet hiv-1 geïnfecteerd zal raken. Alle patiënten tekenen een ‘informed consent’. In het behandelteam (artsen, embryologen, een maatschappelijk werkster en verpleegkundigen van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, virologen en internisten) wordt de beslissing genomen om wel of niet te gaan behandelen.

behandeling Tijdens de IUI-behandeling worden de eierstokken licht gestimuleerd met behulp van hormonale injecties om twee eiblaasjes tegelijkertijd te laten rijpen. Op de dag van inseminatie wordt ’s ochtends het sperma verkregen, waarna het wordt bewerkt; een deel wordt getest op de aanwezigheid van hiv-1 RNA. Deze test heeft een gevoeligheid van 10 hiv-1 RNA kopieën per extractie van 2.5 miljoen spermatozoa. Alleen wanneer hiv-1 RNA in de spermasuspensie niet kan worden aangetoond, vindt de inseminatie met de resterende helft van het bewerkte sperma plaats aan het einde van de middag. Bij IUI wordt met behulp van een slangetje de baarmoederhals gepasseerd en het sperma direct in de baarmoeder gebracht.

follow-up Na elke vier inseminaties wordt de vrouw op hiv getest. Bij zwangerschap wordt de vrouw op hiv getest bij 4, 12 en 24 weken zwangerschap. Het kind wordt op de leeftijd van 6 maanden op hiv getest. Condoomongelukken tijdens de behandeling moeten worden gedocumenteerd, omdat eventuele seroconversie hiervan het gevolg kan zijn.

resultaten
patiënten Tot oktober 2005 meldden zich 65 koppels met een hiv-positieve man in het AMC. Zeven van deze 65 paren trokken zich terug in de screeningsfase: vijfmaal om persoonlijke redenen, één vrouw werd tegen advies in spontaan zwanger en eenmaal betrof het een hiv-2 infectie. Tien paren zijn op dit moment nog bezig met de screeningsfase.
Van de 48 paren bij wie de screeningsfase werd afgerond, voldeden er 16 niet aan de criteria voor de hiv-IUI-behandeling. In 14 gevallen was de spermakwaliteit niet voldoende voor IUI. Tweemaal werd een indicatie voor IVF gesteld vanwege een vrouwelijke factor; eenmaal omdat beide eileiders waren afgesloten en eenmaal vanwege een dreigende overgang.

behandeling Tweeëndertig paren onder-gingen 138 IUI-cycli. In 48 cycli kon de inseminatie niet doorgaan (35%). In negentig cycli werd wel geïnsemineerd. Van de 32 vrouwen werden er 17 zwanger (53%). Bij 16 vrouwen was de zwangerschap doorgaand (50%). Twee zwangerschappen eindigden in een miskraam en eenmaal betrof het een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dertien vrouwen waren zwanger van een eenling en drie van een tweeling. Het percentage klinische (zwangerschap bevestigd met echoscopisch onderzoek) en doorgaande zwangerschappen (zwangerschapsduur > 12 weken) per gestarte IUI-cyclus was respectievelijk 14 en 13. Het percentage klinische en doorgaande zwangerschappen per inseminatie was respectievelijk 21 en 18. Tien kinderen werden geboren. Zes vrouwen zijn nog zwanger. Seroconversie van de vrouwen of kinderen werd binnen deze onderzoeksperiode niet aangetoond.

beschouwing IUI met hiv-1 vrijgemaakt sperma gaf vergelijkbare zwangerschapspercentages als gewone IUI-behandelingen in onze kliniek. Geen van de vrouwen of kinderen werd hiv-1 positief ten gevolge van deze behandeling.
Een kind kan alleen besmet worden met hiv-1 als de moeder hiv-1 positief wordt tijdens de zwangerschap. Veertien van de 65 koppels die zich aanmeldden voor IUI- behandeling werden afgewezen vanwege een onvoldoende spermakwaliteit. Dit komt omdat de bewerking van het sperma ten koste gaat van het aantal zaadcellen: slechts 5-8 % van de beweeglijke fractie vóór bewerking blijft over. Een andere reden voor het hoge percentage uitvallers zou kunnen zijn dat hiv-geïnfecteerd zijn of het gebruik van antiretrovirale therapie een nadelig effect heeft op de spermakwaliteit. Data hierover zijn beperkt en niet eenduidig.8 Dit heeft tot gevolg dat alleen mannen met voldoende spermakwaliteit in aanmerking komen voor deze behandeling, de behandeling is niet geschikt voor onvruchtbare mannen. Om de kansen op zwangerschap te optimaliseren wordt gebruik gemaakt van vers sperma en vindt milde stimulatie van de eierstokken plaats. Naast het vergroten van de zwangerschapskans bestaat zo ook de mogelijkheid het moment van eisprong enigszins te beïnvloeden, daar geen mogelijkheid bestaat tot virologisch testen in het weekend.
Samenvattend zijn de eerste resultaten van IUI bij paren met een hiv-negatieve vrouw en een hiv-1 positieve man in Nederland bemoedigend. Grotere aantallen patiënten zijn nodig om een definitieve uitspraak te doen over de resultaten en veiligheid van deze behandeling.