E.J.M. van Leent, Dermato-venereoloog, GGD Amsterdam, Cluster Infectieziekten en AMC Amsterdam, afdeling Dermatologie
U. Davidovich, Senior onderzoeker GGD Amsterdam, Cluster Infectieziekten
H.F.J. Thiesbrummel, Hoofd soa-polikliniek GGD Amsterdam, Cluster Infectieziekten
J.S.A. Fennema, Hoofd Cluster Infectieziekten GGD Amsterdam

De GGD Amsterdam heeft als proef een internetsite ontwikkeld om actief syfilistesten te kunnen aanbieden voor mannen die seks hebben met mannen. Bij een mogelijke besmetting wordt de deelnemer uitgenodigd om de soa-polikliniek te bezoeken voor een compleet soa-onderzoek en indien nodig behandeling, counseling en partneropsporing. De auteurs concluderen dat deze vorm van het online aanbieden van testen op syfilis veel bezoekers heeft getrokken, met een minimale extra belasting voor de soa-polikliniek van de GGD (in verhouding tot de opbrengst) en alle gevonden nieuwe infecties zijn behandeld en de contacten gewaarschuwd. Er wordt nagegaan of samen met andere instanties een integraal soa-internetportaal voor mannen die seks hebben met mannen kan worden opgezet, waarvan syfilis.nl deel kan uitmaken.

Inleiding
Syfilis is een soa met potentieel ernstige schade voor de gezondheid, die in Nederland voornamelijk voorkomt onder mannen die seks hebben met mannen. ¹ Na een spectaculaire afname van het aantal gevallen van infectieuze (vroege) syfilis, eind jaren tachtig, is de prevalentie de afgelopen jaren weer fors gestegen.² Van de 240 nieuwe gevallen van syfilis, die op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam in 2004 werden geconstateerd, waren er 202 infecties bij de groep mannen die seks hebben met mannen.³
Een syfilisinfectie verloopt vaak zonder klachten of symptomen, maar leent zich uitstekend voor preventieprojecten: het testen op syfilis is goedkoop, een effectieve behandeling is beschikbaar en de belangrijkste doelgroep is bekend. In verschillende grote Westerse steden zijn dan ook initiatieven ontwikkeld om de toename van het aantal gevallen van syfilis te bestrijden, waaronder: outreach projecten, massabehandeling en een voorziening voor online testen.^4,5
Daarnaast nemen de prevalentiecijfers van andere soa niet af en er is een toenemende vraag naar soa-onderzoek.³ Gezien de relatief beperkte capaciteit (ruimte, personeel) van de soa-polikliniek is de GGD Amsterdam op zoek gegaan naar innovatieve methoden om actief syfilistesten te kunnen aanbieden. Met een projectsubsidie van de gemeente Amsterdam is een proefvoorziening met internetgebruik ontwikkeld voor controle op syfilis onder mannen die seks hebben met mannen: www.syfilistest.nl.

Opzet
Doel van deze proef was om na te gaan of het online aanbieden van testen op syfilis voor mannen die seks hebben met mannen bruikbaar is en effectief kan zijn bij het opsporen en behandelen van deze groep mannen met syfilis in Amsterdam. Via syfilistest.nl kan men zelf, zonder tussenkomst van een gezondheidszorgmedewerker, kosteloos en op anonieme wijze een bloedcontrole voor syfilis aanvragen. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat de internetsite gebruiksvriendelijk moet zijn voor zowel mannen zonder ervaring met of kennis van soa, alsook voor bezoekers met veel ervaring, die geen behoefte hebben aan extra uitleg, bijvoorbeeld omdat zij de site eerder hebben gebruikt.
Voor de uitvoering van de bloedcontroles is samenwerking gezocht met een extern laboratorium met verschillende vestigingen verspreid over de stad (Stichting ATAL diagnostisch centrum). Hier kunnen de deelnemers terecht voor de bloedafname met hun zelfgeprinte aanvraag. De uitslagen worden door het laboratorium naar de GGD gezonden. De artsen van de GGD interpreteren de bloeduitslagen en geven een passend online advies. De deelnemer kan één week na de bloedafname het advies met behulp van zijn wachtwoord inzien. Bij een (mogelijke) besmetting met syfilis wordt de deelnemer uitgenodigd om langs te komen op de polikliniek. Daar vindt een compleet soa-onderzoek plaats en indien nodig behandeling, counseling en partneropsporing.
Om de site bekendheid te geven is gedurende drie maanden uitgebreid geadverteerd in de vorm van banners op verschillende internetsites waar de doelgroep gebruik van maakt. Nadat de banners volgens afspraak van enkele populaire internetsites waren verwijderd daalde het bezoekersaantal aanzienlijk.

Resultaten
In de eerste twee maanden werd de site (www.syfilistest.nl) bijna 13.000 keer bezocht, met een gemiddelde van 215 sessies per dag. De bezoekers hebben in deze twee maanden 586 aanvragen uitgeprint. Hiervan hebben 42 mannen zich daadwerkelijk laten testen; van hen hadden er zeven een afwijkende bloeduitslag. Van deze zeven patiënten met afwijkende bloeduitslagen hadden er drie een recente infectie (infectieuze syfilis), drie een serologie passend bij een langer geleden doorgemaakte infectie (TPHA+, VDRL-, Fta+) en één betrof een foutpositieve bloeduitslag (TPHA+, VDRL-, Fta-).
De drie patiënten met een vroege infectieuze syfilisinfectie zijn allen binnen enkele dagen (2-3) op ons spreekuur verschenen, waarbij zij een compleet soa-onderzoek hebben ondergaan, inclusief counseling en contactopsporing en waarbij zij bovendien direct zijn behandeld.

Conclusie
Er hebben zich in deze eerste twee maanden geen noemenswaardige problemen voorgedaan. De site was altijd bereikbaar, van alle geteste personen is een complete uitslag ontvangen en deze kon in alle gevallen worden verwerkt tot een online advies. Alle deelnemers met een afwijkende bloeduitslag zijn uitgenodigd voor een bezoek aan onze polikliniek. Alle deelnemers die zich bij onze polikliniek hebben gemeld zijn direct - en compleet - onderzocht op soa en indien nodig direct behandeld. Er zijn geen klachten binnengekomen: niet ten aanzien van de site en niet over het laboratorium of de polikliniek.
Wij concluderen dat het bovenstaande concept van het online aanbieden van testen op syfilis werkt in de zin dat de site veel bezoekers heeft getrokken, de extra belasting voor de soa-polikliniek van de GGD minimaal was (in verhouding tot de opbrengst) en alle gevonden nieuwe syfilisinfecties zijn behandeld en hun contacten zijn gewaarschuwd.

Discussie
Soa komen vaak voor als co-infectie bij een andere soa. Ook wordt de transmissie van hiv bevorderd door soa, in het bijzonder door ulceratieve zoals Syfilis.⁶ Het is dus aan te bevelen om een patiënt, bij het vermoeden op één soa, op alle frequent voorkomende soa inclusief hiv-infectie te onderzoeken. In dat kader lijkt een initiatief als www.syfilistest.nl te leiden tot een incomplete of ‘versnipperde’ zorg. In onze opzet functioneert de internetsite als een filter, waarbij patiënten met afwijkende bloeduitslagen geselecteerd worden en met voorrang een compleet soa-onderzoek krijgen aangeboden, waar zij anders mogelijk niet onderzocht zouden zijn.
Hoewel duizenden mensen de site bezochten en honderden een aanvraagformulier uitprintten zijn er slechts 42 patiënten daadwerkelijk getest. Van de 42 geteste mannen hadden er drie een nieuwe infectie. In 2004 onderzochten wij op de soa-polikliniek gemiddeld 260 patiënten om drie nieuwe syfilisinfecties te vinden. Betrokken op uitsluitend mannen die seks hebben met mannen onderzochten wij circa 60 mannen om drie nieuwe syfilisinfecties te vinden.³ Deze cijfers geven aan dat vergeleken met de polikliniek het online testen dus een veel efficiëntere aanpak kan zijn.
Het continu en actief onder de aandacht brengen van de testmogelijkheid bij mannen die seks hebben met mannen is noodzakelijk om het feitelijk gebruik ervan te stimuleren. Hiertoe zijn verwijzingen op internetsites, die door de doelgroep worden bezocht, zoals datingsites en soa-informatiesites (soatest.nl) van groot belang.
Inmiddels worden de mogelijkheden onderzocht om samen met andere instanties te komen tot een integraal soa-internetportaal voor mannen die seks hebben met mannen, waarvan syfilis.nl deel kan gaan uitmaken. In het kader daarvan wordt bekeken of de toepassing kan worden uitgebreid voor testen op andere soa.

Referenties:

1. Pattman R, Snow M, Handy P, et al. Oxford handbook of genitourinary medicine, HIV, and AIDS. OUP, Oxford 2005. Chapter 6 p91-109.
2. Peterman TA, Heffelfinger JD, Swint EB, Groseclose SL. The changing epidemiology of syphilis. Sex Transm Dis. 2005 Oct;32(10 Suppl):S4-10.
3. Kolader ME, Fennema JSA, Thiesbrummel HFJ, et al. Jaarverslag 2004 SOA Polikliniek. GGD Amsterdam 2005.
4. Rietmeijer K. Seks en internet. Soa Aids Magazine 2004; 1 (nr 3): 6-7.
5. McFarlane M, Kachur R, Klausner JD, et al. Internet-based health promotion and disease control in the 8 cities: successes, barriers, and future plans. Sex Transm Dis. 2005 Oct;32(10 Suppl):S60-4.
6. Buchacz K, Greenberg A, Onorato I, Janssen R. Syphilis epidemics and human immunodeficiency virus (HIV) incidence among men who have sex with men in the United States: implications for HIV prevention. Sex Transm Dis. 2005 Oct;32(10 Suppl):S73-9.