Nori Jorna, Medisch verloskundige
Rolf Appels, Beleidsmedewerker Soa Aids Nederland

Postexpositie profylaxe (PEP) ter voorkoming van een besmetting met hiv na een prikaccident wordt al geruime tijd als preventiestrategie ingezet. Het betreft hier een behandeling met anti retrovirale middelen gedurende een periode van vier weken die zo snel mogelijk, doch maximaal 72 uur na een risicovol accident, gestart dient te worden.
De afhandeling van de accidenten die binnen de beroepssfeer vallen is de verantwoordelijkheid van de werkgever; deze is vastgelegd in de Arbowet (artikel 4.87 derde lid). Alle ziekenhuizen in Nederland moeten dan ook protocollen hebben opgesteld waarin de gang van zaken rond de afhandeling van PEP staat beschreven. Blootstelling buiten de beroepssfeer en de afhandeling van accidenten bij (para-)medici en andere beroepsgroepen waarbij blootstelling heeft plaatsgevonden buiten de muren van het ziekenhuis worden afgehandeld door de GGD.¹ Ondanks het bestaan van duidelijke protocollen (van de LCI en afzonderlijke ziekenhuizen) is het goed afhandelen van een aanvraag voor PEP vaak lastig. Vooral het maken van een goede risico-inschatting om een tijdige afhandeling mogelijk te maken kan moeilijk zijn. In de hieronder beschreven casus worden twee situaties aangehaald waarbij de afhandeling van een prikaccident verschillend verliep en waarbij de uiteindelijke tevredenheid over de afhandeling ook verschillend was.

casus b
Klinisch werkend verloskundige B prikt zich met een holle naald na een bevalling tijdens het inbrengen van de verdovingsvloeistof. De patiënt is hiv-positief en heeft een lage virale load. Het is laat in de avond en haar dienst zit er bijna op. Volgens protocol neemt zij contact op met de dienstdoende internist. Haar wordt verzocht naar de spoedeisende hulp te komen. Daar zit zij uren te wachten; het consult wordt uiteindelijk door drukte naar de volgende ochtend verschoven. Intussen is ze behoorlijk overstuur geraakt.
De dag erna meldt ze zich bij de Arbo-dienst. Ook hier is men niet helemaal duidelijk over de te nemen maatregelen. Er vindt onderling overleg plaats tussen verschillende disciplines.
Uiteindelijk begint ze binnen 24 uur met de PEP-kuur.
Achteraf is ze erg ontevreden over de begeleiding. Er werden tegenstrijdige adviezen gegeven over het wel of niet doorgaan met werken tijdens het slikken van de medicijnen; van enige empathie voor wat haar is overkomen heeft ze niets gemerkt. Ze had ook stellig de indruk dat de Arbo-dienst en de hiv-afdeling niet helemaal op één lijn opereerden.
Ze besluit hierover een brief te schrijven en uiteindelijk vindt er na een maand met alle betrokkenen wel een bevredigend eindgesprek plaats.

Om redenen van privacy zijn de omstandigheden enigszins gefingeerd, de inhoud van de verhalen berust daarentegen op de werkelijkheid.

Bij casus A heeft er duidelijk een hoogrisicocontact plaatsgevonden. Het gaat om een prikaccident bij een bekend hiv-positieve bron met een zeer hoge virale load. Er is snel adequate actie ondernomen en de afhandeling gebeurt tijdig en volgens de regels van de medische kunst. Ondanks het relatief hoge besmettingsrisico en de periode met vervelende bijwerkingen kijkt de cliënt daar tevreden op terug.

Bij de tweede casus is de indicatie veel minder duidelijk en, zoals blijkt uit de gang van zaken, levert dit nogal wat problemen op bij de afhandeling. De spoedeisende hulp ziet hier geen prioriteit. Er vindt uitstel plaats van consultatie en er volgt uiteindelijk geen duidelijk eenduidig advies. De counseling is erg beperkt. De daardoor ontstane onzekerheid en eventuele angstgevoelens worden vervolgens niet direct op een goede manier benaderd.
Dit is wel enigszins begrijpelijk. Het afwegen van transmissierisico’s blijft een kansberekening met allerlei haken en ogen. In dit geval gaat het om een bron die waarschijnlijk een zeer lage virale load heeft (anders zou ze nooit vaginaal bevallen) en hoewel er sterke vermoedens zijn dat het besmettingsrisico afhankelijk is van de virale load, is transmissie ook bij een ondetecteerbare virale load niet uitgesloten.
Uiteindelijk zal het pasgeboren kind worden nabehandeld met anti retrovirale middelen (NVAB-richtlijnen), dus waarom de verwonde verloskundige niet? Het verschil in afweging zit hem in het transmissierisico van hiv dat bij een prikaccident (bij een niet behandelde bron) tussen de 0,3-0,5% bedraagt en bij een vaginale bevalling is deze kans ongeveer 15% bij een niet behandelde zwangere.
Op basis van deze risico’s en de wetenschap dat de lage virale load waarschijnlijk een gunstige invloed heeft op transmissie lijkt de indicatie voor PEP voor de verloskundige niet duidelijk. De beslissing om uiteindelijk voor PEP te kiezen kan zijn beïnvloed door het feit dat door de slechte afhandeling – direct na het accident - een situatie is ontstaan, waarbij het vertrouwen in de beoordelaars was geschaad. Hierdoor kan een situatie zijn ontstaan waarbij de onzekerheid en angst voor besmetting alleen kon worden verminderd door het voorschrijven van PEP.

duidelijke risico-overweging open bespreken
Deze twee cases laten zien dat bij zeer verschillende risico’s de kwaliteit van de afhandeling van invloed kan zijn op de indicatiestelling voor PEP en de psychische draagkracht van de cliënt. Het is dan ook belangrijk om een duidelijke risicoafweging te maken en deze open met de cliënt te bespreken. (Voor het maken van een goede risicoanalyse wordt verwezen naar het LCIDraaiboek Prikaccidenten en de NVAB-richtlijnen). Er moet echter wel rekening mee worden gehouden dat ook deze documenten niet altijd een geheel duidelijk antwoord geven op alle vragen over het risico van hiv-besmetting en de voor- en nadelen van PEP, mede omdat het bewijs rond deze zaken nog niet geheel waterdicht is en omdat de langetermijneffecten van PEP nog niet bekend zijn. De uiteindelijke beslissing voor het starten van PEP is dan ook gebaseerd op een afweging door arts en cliënt, waarbij wel een duidelijk advies verwacht kan worden van de afhandelende arts op basis van een zo volledig mogelijke risico-inschatting, met inachtneming van de huidige kennis op het gebied van hiv-transmissie.

snelheid gewenst
De factor tijd is hier ook van groot belang. Hoe sneller PEP gestart wordt, des te kleiner de uiteindelijke kans op infectie. Lange wachttijden en uitstel van consultatie zullen naast de infectiekans ook de angst en onzekerheid bij de persoon in kwestie in negatieve zin beïnvloeden. Bij twijfel kan dan vaak ook maar beter direct worden begonnen met PEP, zeker als er op dat moment geen toegang is tot adequaat professioneel advies. Een vervolggesprek en een complete risicoanalyse met een deskundige op dit gebied een aantal dagen later kunnen het inzicht in de situatie verbeteren. Er kan dan eventueel alsnog worden afgezien van het voortzetten van de behandeling.

belang van counseling
Deze cases geven in ieder geval duidelijk aan dat counseling belangrijk is voor het goede verloop van een PEP-consult. De medische staf die te maken kan krijgen met dit soort aanvragen dient op de hoogte te zijn van het bestaan van PEP-protocollen en zich op de hoogte te stellen van de belangrijkste issues die daarin worden beschreven. Ook zorgverleners die in contact komen met hiv-geïnfecteerden en een besmettingsrisico lopen dienen zich op de hoogte te stellen van deze richtlijnen, om zo zelf het proces van afhandeling van dit soort accidenten in een goede richting te sturen.

Met dank aan Jan Prins, als aidsbehandelaar en internist verbonden aan het Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam en Gerard Sonder, arts infectieziekten GGD Amsterdam.

Referentie
1. Sonder G. Het postexpositie-beleid na mogelijke blootstelling aan hiv, hepatitis-B en -C-virus in Amsterdam. Soa Aids Magazine 2005 (2);3:6-7.