Matthieu klein Tank - Freelance journalist

Verrassend positief waren ze, de deskundigen die door de HIV Vereniging Nederland (HVN) waren uitgenodigd voor een symposium waar werd stilgestaan bij tien jaar combinatietherapie. Verrassend was ook een opmerking van Joep Lange van het AMC; hij stelde dat enkele behandelcentra voor de rechter zouden moeten worden gesleept, omdat ze zich niet houden aan een richtlijn van de Vereniging van Aidsbehandelaren.

Terughoudend en positief
‘Sommigen onder ons durven het leven met hiv best draaglijk te noemen’, zei HVN-voorzitter Jelle Houtsma bij de opening van het symposium, dat in juni van dit jaar in Zwolle werd gehouden. Hij bracht daarmee zijn enthousiasme voor de combinatietherapie toch wat terughoudender dan de artsen en wetenschappers na hem zouden doen. Sven Danner haalde de beginperiode van aids in herinnering. Tropenjaren waren het, zo zei hij, niet alleen voor mensen met hiv, maar ook voor artsen en verpleegkundigen. Hun werk bestond uit het geven van stervensbegeleiding. Na de komst van het eerste medicijn in 1987 kon dat sterven op zijn best een beetje uitgesteld worden. Het inzicht dat het optreden van resistentie, het grootste probleem bij de behandeling van hiv, het beste kon worden aangepakt door de al beschikbare middelen in de vorm van een ‘cocktail’ toe te gaan dienen, betekende eindelijk de zo lang gehoopte doorbraak. Natuurlijk, de middelen hadden nogal wat bijwerkingen, maar de algemene houding was dat je daarover niet moest zeuren. ‘Wees blij dat er iets is’, kregen klagende patiënten te horen. Gelukkig nemen artsen de bijwerkingen tegenwoordig heel wat serieuzer, zei Danner. En door een verdere ver.jning van de therapie treden ze ook minder op. ‘De balans tussen nut en narigheid is na tien jaar combinatietherapie uitzonderlijk positief,’ besloot Danner zijn bijdrage.

Resistentie geen probleem
De eerste resultaten van de combinatietherapie waren zeer hoopgevend. Maar zouden de medicijnen ook op de lange termijn succesvol zijn? In het jaar dat de therapie gelanceerd werd stelde een wetenschapper in het tijdschrift Science dat hiv uiteindelijk toch wel resistent zou worden tegen de medicijnen. De tijd heeft hem geen gelijk gegeven, constateerde viroloog Charles Boucher, een Nederlandse deskundige op dit gebied. Bij iemand die nog niet eerder medicijnen tegen hiv gebruikt heeft en die ze goed kan verdragen, is de kans op resistentie volgens de wetenschapper van het UMC gelijk aan nul. Een onderzoek onder gevangenen met hiv in de Verenigde Staten, die de medicijnen onder toezicht toegediend kregen, liet een successcore van honderd procent zien. Buiten zo’n gecontroleerde setting zal een dergelijk positief resultaat niet gehaald worden. Maar ook bij gewone burgers die al acht jaar de combinatietherapie volgden, vonden onderzoekers geen resistente virussen. Het effect van de behandeling zal dus aan blijven houden, is de verwachting van Boucher. En hij concludeert: ‘Met de huidige therapeutische mogelijkheden behoort resistentievorming geen probleem te zijn.’

Opsporen van resistente varianten
Dat ’behoort’ geeft aan dat de praktijk anders kan zijn. De combinatietherapie vereist een strikt naleven van het medicatieregime, wat in veel gevallen op grote moeilijkheden stuit. Wie zich niet aan dat regime kan houden krijgt een probleem. Bij onvoldoende onderdrukking van het virus ontstaan resistente virussen en dat proces is onomkeerbaar. Dankzij de achttien middelen die nu op de markt zijn, kan bij falen van een therapie een nieuwe combinatie voorgeschreven worden. Maar omdat resistentie tegen een bepaald medicijn ook andere uit dezelfde klasse onbruikbaar maakt, zijn er voor iedere patiënt slechts twee tot vier regimes te bedenken. De afgelopen jaren was het niet duidelijk hoe groot de kans is dat, via mensen bij wie de therapie het virus niet goed onderdrukt, resistente varianten kunnen worden overgedragen. Uit een recent onderzoek bleek dat in Europa inmiddels al bij 9,1% van de mensen die na een hiv-test positief bleken al sprake is van zo’n mutatie.
Gelukkig beschikken artsen over een resistentiebepaling, die het mogelijk maakt die resistente varianten op te sporen. De Nederlandse Vereniging van Aidsbehandelaren (NVAB) gaf vorig jaar het advies die bepaling te doen voordat iemand met een therapie begint. Tot woede van Joep Lange maakt een aantal behandelcentra hier echter geen of onvoldoende gebruik van. ‘Die zouden voor de rechter gesleept moeten worden’, stelde Lange. De nalatigheid van de ziekenhuizen, mogelijk ingegeven door zuinigheid want de resistentiebepaling is duur, kan ertoe leiden dat de behandelingsmogelijkheden van een individu al vlak na de start met de combinatietherapie behoorlijk afnemen. Immers, vanwege de resistentie tegen één middel zal het virus zich kunnen blijven vermenigvuldigen en in die situatie treedt uiteindelijk ook resistentie tegen de andere medicijnen in de cocktail op. Lange bood aan geïnteresseerden een lijst met de desbetreffende ziekenhuizen te verstrekken.
Frank Kroon, voorzitter van de NVAB, uitte zich op dit punt wat voorzichtiger dan Lange. Er kunnen goede redenen zijn om van de richtlijn af te wijken, stelde hij. Iemand die afkomstig is uit een Afrikaans land waar de bevolking nauwelijks toegang heeft tot medicatie tegen hiv, heeft bijvoorbeeld weinig kans op infectie met een resistent virus. We zullen de betrokken ziekenhuizen namens de NVAB om uitleg vragen, zo verzekerde hij.

Wanneer te beginnen?
Ondanks het enthousiasme over de combinatietherapie wordt er tegenwoordig juist wat later mee gestart. Over het ideale starttijdstip is de afgelopen jaren veel gedebatteerd. Er zijn redenen te bedenken om een behandeling niet meteen te beginnen. Mensen die hiv hebben maar nog geen of nauwelijks ziekteverschijnselen kunnen er meer moeite mee hebben de medicijnen met hun bijwerkingen keurig op de voorgeschreven tijdstippen te slikken. Bovendien was het de vraag of de combinatietherapie na vele jaren niet toch te belastend zou blijken te zijn. Wachten tot iemand ziek wordt leek echter ook geen goede optie. Wellicht is de afweer op dat moment al te veel beschadigd om weer te herstellen. En het risico bestaat dat iemand meteen te maken krijgt met een onbehandelbare opportunistische infectie. Dan heb je aan die succesvolle therapie tegen hiv niks meer. Er klonken zelfs stemmen om maar zo vroeg mogelijk te beginnen. Waarom zou je het virus jaren ongestoord zijn gang laten gaan terwijl we de middelen hebben om de replicatie ervan nagenoeg stil te leggen? Bovendien zullen er minder mensen geïnfecteerd raken als zoveel mogelijk mensen met hiv de therapie krijgen.

Bij het wegen van die argumenten is de weegschaal onlangs weer doorgeslagen naar een iets terughoudendere aanpak. Dat is ook mogelijk geworden omdat de afweer van mensen zich doorgaans goed lijkt te herstellen, al moeten sommigen wel het nodige geduld opbrengen. De Nederlandse aidsbehandelaren zijn het erover eens dat de combinatietherapie geadviseerd moet worden aan iedereen met ziektesymptomen en mensen met tussen de 200 en 350 CD4-T-cellen. Deze consensus is bereikt op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar zekerheid over het ideale startmoment is er nog niet, gaf Kroon aan. ‘Het kan best zijn dat de consensus over een paar jaar weer anders is. Als er pillen komen met minder bijwerkingen, dan is er weer reden juist eerder te beginnen.’

Nieuwe middelen
En die nieuwe pillen zijn inderdaad op komst. Dat gaat in de eerste plaats om medicijnen die op een vergelijkbare manier werken als de inmiddels al bekende middelen. Lange noemde bijvoorbeeld de proteaseremmer die voorlopig de naam TMC114 heeft. Deze wordt inmiddels al gegeven aan patiënten die vanwege resistentieproblemen enkele jaren terug nog als onbehandelbaar golden. In combinatie met T20 slaagt dit medicijn erin het virus opnieuw ondetecteerbaar te maken. Daarnaast zijn er middelen op komst die het virus op een nieuwe manier aanpakken. Entry inhibitors, integrase-remmers en mutatieremmers bijvoorbeeld. Die zullen het, ook als ze op zichzelf niet beter zijn dan de bestaande medicatie, gemakkelijker maken in te spelen op de problemen van resistentie en bijwerkingen. De hiv-infectie is een behandelbare chronische ziekte geworden, stelt Lange. Dat hebben anderen in het verleden ook al beweerd. Maar Lange durft zelfs dat ‘ziekte’ te nuanceren: als de therapie goed werkt blijven ziekteverschijnselen immers uit. Al met al schetste Lange in zijn bijdrage een bijzonder hoopvolle toekomst. Belangrijk daarbij zijn echter wel de woorden waar hij zijn betoog mee begon: ‘Ik heb me eerder vergist.’