Dr. Rik H.W. van Lunsen - Arts-seksuoloog NVVS, Afdeling Seksuologie, AMC

Hiv beïnvloedt de seksuele gezondheid van de daarmee geïnfecteerden doorgaans ingrijpend. Psychische, lichamelijke, relationele en andere sociale factoren werken op een ingewikkelde wijze op elkaar in. In dit artikel wordt daarvan een overzicht gegeven. De auteur brengt ook de effecten op het seksuele welbevinden van combinatietherapie en proteaseremmers en door hiv-geïnfecteerden relatief frequent gebruikte psychofarmaca in kaart.

Met de introductie van de antiretrovirale therapieën en daarmee met het toenemen van de gezondheid en de levensverwachting van mensen met hiv is er meer belangstelling gekomen voor diverse aspecten van kwaliteit van leven. Hoewel hiv en seksualiteit in meer dan een opzicht aan elkaar zijn gerelateerd, hebben de seksuele problemen van mensen met hiv altijd relatief weinig aandacht gekregen. Sommige auteurs vermoeden dat dit iets te maken heeft met de onbewuste neiging van hulpverleners om moreel minder belang te hechten aan het recht op een seksleven van mensen met hiv. Het is maar de vraag of dat klopt, omdat ook bij andere chronische ziekten blijkt dat hulpverleners en patiënten problemen hebben met het bespreekbaar maken van de seksuele problemen. Dit neemt niet weg dat uit verschillende studies blijkt dat ongeveer de helft van de mannen en vrouwen met hiv problemen met seks ervaren, terwijl de meerderheid van de artsen en verpleegkundigen die zorg verlenen aan hiv-patiënten nooit blijken te vragen naar het voorkomen van seksuele problemen.

Seksualiteit is een bio-psychosociaal fenomeen. Seksuele functies zijn afhankelijk van psychologische en lichamelijke functies en seksualiteit wordt beleefd in een sociale context, in interactie met anderen. Het behoeft geen betoog dat hiv op alle niveaus van deze bio-psychosociale trias invloed kan heb-ben. Hiv is vaak het gevolg van seks. Soms is dat op zich al de uiting van een seksueel probleem, maar na de diagnose heeft hiv-infectie en ook de behandeling met anti-virale middelen onontkoombaar gevolgen voor lichaam, geest en context. De meeste mannen en vrouwen met hiv die seksuele problemen ervaren en daar uiteindelijk hulp voor zoeken, hebben problemen die niet eenduidig aan een bepaalde lichamelijke, psychische, sociale of relationele factor kunnen worden toegeschreven.
Bij diagnostiek en behandeling van deze problemen is het dan ook altijd noodzakelijk
om alle aspecten van seksueel functioneren onder de loep te nemen en te kiezen voor multimodale behandelingen.
In het AMC zien wij jaarlijks 15-25 nieuwe hiv-positieve patiënten met een seksueel probleem. Ruim 80% van hen zijn mannen die seks met mannen hebben; vrouwen zijn daarmee vooralsnog ondervertegenwoordigd, hetgeen waarschijnlijk samenhangt met het feit dat bij vrouwen, vaak van Afrikaanse afkomst, andere psychosociale problemen meer en eerder aandacht krijgen.

epidemiologie

verminderd seksueel verlangen is het door vrouwen met hiv meest gerapporteerde probleem. In de pre-HAART periode werd deze klacht door rond de 40% van de vrouwen met hiv genoemd. In een studie, waar de helft van de vrouwen antiretrovirale medi-catie gebruikte, was het percentage vrouwen met verminderd seksueel verlangen 20%. In een andere studie steeg het percentage vrouwen met verminderd verlangen van 16% bij niet met proteaseremmers behandelde patiënten naar wederom 40% van de vrou-wen die een proteaseremmer gebruikten.
Verminderd seksueel verlangen en het vermijden van seksuele activiteit zijn, naast het gebruik van proteaseremmers, vooral geas-socieerd met stemmingsproblemen, angst en depressie, met lypodystro.e (OR 2.96) en met een neuropathie (OR 2.48).

seksuele aversie en ander seksuele problemen gerelateerd aan seksuele traumata, zoals vermijding enerzijds en seksueel risicogedrag anderzijds, komen bij hiv-positieve vrouwen vaker voor dan in een controle-populatie. In een van de weinige Europese studies, onder een populatie in Engeland met 75% van de vrouwen van Afrikaanse afkomst, waar ook naar dit aspect van seksualiteit werd gekeken, bleek dat 41% van de vrouwen met hiv een voorgeschiedenis had van seksueel misbruik.
Hoewel in enkele studies onder hiv- positieve mannen behandeld met HAART 40% verminderd seksueel verlangen meldt, tegen 16% die nog nooit antiretrovirale medicatie hebben gebruikt, is verminderd seksueel verlangen van mannen in het algemeen een onderschat probleem. Dit is vooral het gevolg van mythes over mannelijke seksualiteit en van het feit dat stoornissen in de fase van het verlangen vaak ten onrechte worden gediagnosticeerd als erectie-probleem. Seksueel verlangen is bovendien een moeilijk definieerbaar begrip.
Uit psychofysiologisch onderzoek en uit experimenteel psychologisch onderzoek is duidelijk geworden dat seksueel verlangen bestaat uit een combinatie van het vermogen om met een lichamelijke seksuele respons op seksuele prikkels te kunnen reageren en de voorbewuste of bewuste beslissing, om vervolgens over te gaan op seksuele activiteit. De mate waarin iemand in staat is te reageren op seksuele stimulatie wordt ook wel opwindbaarheid (arousability), of seksuele responsiviteit genoemd. Opwindbaarheid is onder meer afhankelijk van endocriene factoren, vooral van androgenen (testosteron). De voorbewuste of bewuste beslissing om de in gang zijnde respons om te zetten in seksuele activiteit wordt bepaald door motivationele factoren: seksuele motivatie. Er zijn vele motieven die mensen kunnen doen besluiten tot seksuele activiteit en die lang niet alle van seksuele aard zijn: het tevreden stellen van een partner, macht, materieel of geldelijk gewin, voortplanting, verdringen van negatieve gevoelens, verveling etc.

erectieproblemen worden in de post-HAART-periode, afhankelijk van de leeftijd, door 25-62% van de mannen met hiv gerapporteerd. Dit is aanzienlijk meer dan bij naar leeftijd gematchte mannen zonder hiv. Een belangrijk argument voor meer aandacht voor seksuele disfuncties is dat hiv-positieve mannen die problemen ervaren met het houden van een erectie bij het omdoen van een condoom meer seksueel risicogedrag blijken te vertonen dan mannen zonder erectieprobleem. Bij het gebruik van een proteaseremmer is de kans op een erectie-probleem ruim twee keer zo groot als zonder (OR 2.56).

lubricatieproblemen bij vrouwen komen meestal naar voren in klachten over dyspareunie. Er zijn geen publicaties over dit onderwerp, maar uit de klinische praktijk
blijkt dat er meestal sprake is van een combinatie van factoren die leiden tot coïtaal con-tact met een gebrek aan opwinding, lubricatie en ontspanning van de bekkenbodem.

ejaculatieproblemen Een kwart van de mannen met hiv heeft klachten van moeilijk en/of vertraagd klaarkomen (ejaculatio tarda). Er is een significante relatie tussen deze ejaculatieproblemen en perifere neuro-pathie, die zowel het gevolg kan zijn van de hiv-infectie als van het gebruik van neuro-toxische antiretrovirale medicatie.
Een vertraagde ejaculatie is daarnaast vaak het gevolg van het gebruik van antidepressiva of van psychologische opwindingsproblemen en/of androgeeninsufficiëntie.
Voortijdige zaadlozing ontstaan na de hiv-diagnose is veelal het gevolg van spanning en/of angst in seksuele situaties.

orgasmeproblemen Anorgasmie treedt op bij angst voor controleverlies, geremde seksuele opwinding en als gevolg van het gebruik van antidepressiva.

psychische factoren Door de diagnose hiv krijgt seksualiteit een andere betekenis; iets wat ooit lustvol was, is gevaarlijk geworden. Er bestaat angst voor besmetting van een hiv-negatieve partner en/of gevoelens van schuld en schaamte over het seksuele gedrag dat de hiv-besmetting heeft veroorzaakt.Woede over besmetting door een partner die onbeschermd contact heeft uitgelokt kan enerzijds leiden tot zelfdestructief gedrag en anderzijds tot seksuele acting out in de vorm van initiëren van onveilige contacten.

Bij de behandeling met HAART en protease-remmers zijn veranderingen in de vetverdeling en lypodystrofie een veelvoorkomende oorzaak voor negatieve veranderingen in zelf- en lichaamsbeeld, die de kans op seksuele problemen vergroten door een verlies van gevoel van aantrekkelijkheid.
Stemmingsproblemen zijn na de diagnose meer regel dan uitzondering en kunnen leiden tot sterk verminderd seksueel verlangen. Klinisch manifeste depressie komt bij rond de 20% van de mannen en vrouwen met hiv voor. Als een depressie met succes wordt behandeld met antidepressiva, is de prijs hiervan niet zelden een seksuele disfunctie bij het weer terugkeren van seksuele behoeften. Dit kan leiden tot recidiveren van de depressie of tot afname van therapietrouw. In de praktijk betekent dit dat het nodig is om bij het gebruik van antidepres-siva altijd te informeren naar eventuele negatieve seksuele effecten en waar nodig de medicatie aan te passen. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) kunnen een negatief effect hebben op alle fasen van de seksuele responscyclus: verminderd verlangen, geremde opwinding, erectie- en lubricatieproblemen en het meest vaak vertraagd of afwezig orgasme en/of ejaculatie. De netto kans op een seksuele disfunctie door SSRI-gebruik is 50%. De SSRI’s paroxetine, citalopram en fluoxetine hebben van de niet-tricyclische antidepressiva de meeste seksuele bijwerkingen, venlafaxine en vooral mirtazepine de minste.

lichamelijke factoren De kans op endo-crinologische stoornissen, zoals hypogonadisme, hypothyreoidie, bijnierinsuf.ciëntie, hypercortisolisme, dyslipidemie en diabetes mellitus is bij hiv verhoogd.
Hypogonadisme, of liever testosteroninsufficiëntie, komt van deze aandoeningen het meest voor en werd voor de introductie van HAART beschreven bij 50% van de patiënten met aids. Ook na de introductie van HAART blijkt er echter nog bij 20% van de hiv-positieve mannen sprake te zijn van een testosteroninsuf.ciëntie in combinatie met klachten als verminderde seksuele opwindbaarheid, moeheid, energieverlies, verlies van spierkracht- en volume. De klachten bij een testosteroninsufficiëntie kunnen erg lijken op en depressie. Bij lichamelijk onderzoek kunnen veranderingen in lichaamsbe-haring, gynaecomastie, verminderd testiculair volume en spieratrofie de uiting zijn van een testosterontekort.

De oorzaken van het testosterontekort bij hiv zijn zeer divers en meestal gerelateerd aan hiv zelf, aan veranderingen in vetstofwisseling doorgebruik van proteaseremmers of door hypothalame (psychische) factoren. Soms is zelfmedicatie met anabole steroïden, die dan meestal worden gebruikt vanwege als negatief ervaren lichamelijke veranderingen in de verhoudingen tussen spier- en vetweefsel, de hoofdoorzaak voor onderdrukking van gonadale testosteronproductie. Voor de bepaling van een testosteron-tekort is het meten van totaal testosteron onvoldoende. Het door de gonaden (testes, ovaria) en door de bijnieren geproduceerde testosteron komt in het bloed in drie vormen voor: het vrije, ongebonden testosteron (1-2%), het aan albumine gebonden testosteron en testosterongebonden aan het sekshormoon bindend globuline (SHBG). Het SHBG-gebonden testosteron is biologisch niet beschikbaar. Vooral bij het gebruik van haart kan het SHBG verhoogd zijn, waar-door er minder testosteron beschikbaar is. Bij bepaling van het totale T dient dan ook minimaal het SHBG bepaald te worden voor het berekenen van de vrije androgeenindex (FAI).
Substitutie met testosteron bij een aangetoond tekort leidt vaak tot herstel van seksuele functies en vooral tot sterke verbetering van stemming en gedeeltelijk herstel van de verdeling van vet- en spierweefsel. Testosteron of DHEA-substitutie bij normale spiegels androgenen moet ontraden worden in verband met de onderdrukking van de eigen gonadale functies en de kans op bijwerkingen.

Bij vrouwen is er nog geen consensus over indicaties voor androgeensubstitutie; in het AMC wordt een testosteronpreparaat, of bij postmenopauzale vrouwen tibolon, gegeven bij een klinisch beeld passend bij testosteron-insufficientie in combinatie met een totaal T <1.0 nmol/l bij een SHBG <90 nmo/l of bij een SHBG >nmol/l met een verlaagde FAI.

Neuropathie komt bij ongeveer 20% van de hiv-positieven voor en kan bij zowel mannen als vrouwen leiden tot veranderde/verminderde genitale gevoeligheid, waardoor er zonder aandacht voor meer en directere genitale stimulatie problemen ontstaan met erectie of zwelling/lubricatie.

relationele en andere sociale factoren In de praktijk blijkt dat het vaak de ervaren problemen zijn in de context van seksuele contacten en relaties die de meeste lijdensdruk voor hiv-positieve mannen en vrouwen opleveren. Hoe relationele en seksuele contacten na een hiv-diagnose verlopen verschilt sterk per individu. Hiv-positieve mannen met een partner ervaren vaak problemen die te maken hebben met een verminderde behoefte aan seks of vermijding van seks enerzijds en anderzijds juist een verhoogde behoefte aan steun, troost, intimiteit en niet-seksueel lichamelijk contact. De kwaliteit van de communicatie binnen de relatie is dan een voorspeller voor het vermogen van de relatie om zich aan te passen aan de nieuwe situatie, zeker als de partner sero-negatief blijkt te zijn.
In ‘open’ relaties waarin beide partners gewend waren veel samen te delen, maar weinig of geen seks met elkaar hadden, kan de hiv-positieve partner zich er bewust van worden dat het gebrek aan integratie van het seksuele en het affectieve eigenlijk altijd al is ervaren als een gemis. Het hangt er dan vooral van af of de ander er voor open staat om samen op zoek te gaan naar verandering in gedragspatronen. Samen met de veranderde betekenisgeving van seksualiteit, de noodzaak om meer aandacht te besteden aan ‘safe sex’ en om seksueel risicogedrag te beperken door bijvoorbeeld bij anale contacten te switchen naar de receptieve rol, zijn het dit soort processen die ertoe kunnen leiden dat seks vermeden gaat worden bij een behoefte aan seks en/of intimiteit die eerder groter is dan voorheen.
De intrapsychische spanningen die hiervan het gevolg zijn, kunnen een bijdrage leveren aan het ontstaan van een depressie. Hiv-positieve mannen zonder relatie kunnen seks om soortgelijke redenen gaan vermijden of als coping mechanisme ter vermijding van onlust en depressie ten gevolge van de diagnose, juist overgaan tot meer, vaak onveilige, contacten.
Hiv-positieve vrouwen, zeker die met een seksueel beladen voorgeschiedenis, hebben meer dan mannen de neiging om seksueel gedrag te gaan vermijden. Door de verwarring die er juist bij deze vrouwen vaak bestaat tussen behoefte aan seksualiteit enerzijds en die aan warmte, veiligheid en intimiteit anderzijds, betekent de vermijding van ongewenste seks dan een paradoxale toename aan onlustgevoelens door een gebrek aan ervaren intimiteit.
Het optreden van seksuele disfuncties en vooral het ontstaan van erectieproblemen in relatie tot hiv of de behandeling ervan beïnvloedt relationele en contactuele aspecten in hoge mate. Hetzelfde geldt voor uiterlijke lichamelijke veranderingen zoals lipodystrofie. Vooral schaamte over het seksueel presteren en het uiterlijk vormen een belangrijke hindernis bij het aangaan van contacten.
Erectieproblemen verergeren in veel gevallen, omdat alle heil wordt verwacht van het (heimelijk) gebruik van 5PDE- remmers(sildenafil, tadalafil, vardenafil), terwijl deze middelen alleen effectief zijn bij een intacte seksuele respons en voldoende aandacht voor contextuele factoren en adequate seksuele stimulatie. De voorwaarden voor effectief gebruik van 5PDE-remmers veronderstellen een zekere acceptatie van het erectieprobleem en een, zeker in relatief anonieme situaties, vaak als ondoenlijk ervaren openheid daarover ten opzichte van de seksuele partner.

conclusie Seksualiteit en hiv zijn door de vele psychische, lichamelijke, relationele en iatrogene interacties op ingewikkelde wijze met elkaar verbonden. Ongeveer de helft van alle mensen met hiv ervaart seksuele problemen die niet alleen kwaliteit van leven negatief beïnvloeden, maar die ook negatieve effecten kunnen hebben op therapietrouwen op de kwaliteit van risicobeperkend seksueel gedrag. In de zorg rond hiv is het daarom noodzakelijk de diverse aspecten van seksueel functioneren, en niet alleen items rond veilig seksueel gedrag, actief en op verschillende momenten bespreekbaar te maken. Bij het bestaan van een hulpvraag rond seksualiteit moet niet alleen gekeken worden naar oplossingen door middel van farmacotherapie. Farmacotherapie door middel van erectiebevorderende medicatie, door testosteronsuppletie of door aanpassing van bestaande antiretrovirale en/of antidepressieve medicatie, dient slechts ter ondersteuning van bredere aandacht voor de psychische en contextuele factoren van het seksuele probleem.