Michou Mastboom - huisarts te Amsterdam

In deze casus beschrijft een huisarts wat zij als haar verantwoordelijkheid beschouwt bij de hulp aan een patiënt met hiv. In hoeverre bepalen haar eigen normen daarbij wat zij als grenzen en plichten bij de hulpverlening beschouwt? Wat zijn haar dilemma’s, hoe daarmee om te gaan? Misschien te snel geoordeeld?

Commentaar door Marcel Verweij

Klaas Veenstra*, een accountant van 34 jaar, bezocht vorig jaar mijn spreekuur met het verzoek om soa-onderzoek, omdat hij enkele weken ervoor een condoomongeluk had gehad.
Bij doorvragen bleek hij homoseksueel zonder vaste partner. Hij had anaal receptief contact gehad in het ‘circuit’ en was ongerust vanwege het gelopen risico; lichamelijke klachten had hij niet. Ik deed PCR-onder-zoek op chlamydia en gonorroe uit de anus en omdat hij in een risicogroep valt, gaf ik hem een laboratoriumformulier mee om drie maanden na dit risicocontact, na de windowfase, bloedonderzoek op syfilis, hepatitis B en hiv te laten doen. Tegelijkertijd verwees ik hem naar de GGD voor vaccinatie tegen hepatitis B. Voor zover de duur van het consult het nog toeliet, wisselden we enkele woorden over veilig vrijen.
Mijns inziens had ik het protocol netjes afgehandeld en ik wijdde geen gedachten meer aan deze patiënt tot de uitslag kwam. Dat was schrikken... hiv-positief.
Na het horen van de uitslag was hij even stil. Toen hij van de eerste schrik was bekomen, legde ik hem uit dat ik hem direct naar de internist wilde verwijzen, omdat de besmetting nog maar zo kort geleden was en het virus in dit stadium het meest virulent is. Ik verzocht de internist om een inschatting te maken of deze patiënt volgens de nieuwste inzichten al met behandeling met cotrimoxazol/antivirale middelen zou moeten beginnen?

partnerwaarschuwing en begeleiding na de uitslag In een consult een week later bleek de uitslag hard te zijn aangekomen, maar Klaas zou het bezoek aan de internist afwachten. De seksuele partners van het laatste half jaar opsporen had geen zin, want hij kende geen namen, het ging louter om contacten in het circuit. Ik vroeg hem dan in elk geval de soa-verpleegkundige van de plaatselijke GGD op de hoogte te brengen van de locaties waar hij de besmetting zou kunnen hebben opgelopen.
Ik gaf hem in overweging om eerst aan enkele mensen te vertellen dat hij seropositief is en de reacties van hen af te wachten, voor het aan anderen te vertellen. Ter ondersteuning gaf ik hem adressen om met andere seropositieven en lotgenoten in contact te komen: Soa Aids Nederland, Hiv Vereniging Nederland, Schorer.

rouwverwerking: ‘het valt wel mee’ of ontkenning Twee maanden later kwam hij opnieuw op mijn spreekuur. Op mijn vraag hoe het hem was vergaan, zei hij dat hij inderdaad bij de aidsinternist was geweest en onder controle zou blijven. Hij vertelde dat het hem goed ging en dat hij van vele kanten was gerustgesteld: ‘Het valt tegenwoordig wel mee om hiv-positief te zijn, de behandeling is erg verbeterd. Je gaat er niet meer aan dood. En het leven gaat door.’ Ik was blij dat het zo goed met hem ging en dat zei ik ook.
Toen ik vroeg waarvoor hij dit keer kwam, zei hij dat hij graag opnieuw een soa-onderzoek wilde hebben. Hij had zo’n rare afscheiding uit de penis …
Ik werd nu echt kwaad. Ging hij nu ook nog anderen besmetten? Ik hield me amper in.
‘Daar schrik ik van!’, zei ik. ‘Oh’, zei hij, ‘Zo erg is het toch niet meer om sero-positief te zijn?’ Hij lichtte zijn woorden toe met wat we net besproken hadden: de geruststellende woorden van leken en specialisten op het gebied van hiv hadden hem goed gedaan. Nog steeds boos, slikte ik toch de rest van de preek die op mijn lippen lag gauw in, me realiserend dat ik
het contact met hem zou verliezen als ik op dit moment normerend zou optreden. Daar zou niemand belang bij hebben.

motivatie en barrières Ik dacht snel na, hoe had ik het ook alweer geleerd: vragen naar zijn motivatie en barrières voor veilig vrijen, zijn ambivalenties onderzoeken ...
Ik vroeg hoe hij het vond om veilig te vrijen? Moeilijk? Hoe het kwam dat het niet lukte. Dat raakte hem; de zweetparels stonden op zijn voorhoofd. Een spannend moment. Hij antwoordde dat hij er niet zo bij had stilgestaan. Dacht dat het allemaal wel meeviel. Iedereen stelde hem immers gerust. Ik reageerde daarop met te zeggen dat het natuurlijk erg fijn is dat er nu een behandeling bestaat tegen aids, en dat de mensen met hun geruststelling graag zijn leed willen verzachten, maar dat hij toch op zijn minst een chronische ziekte heeft, waarbij hij op den duur pillen met veel bijwerkingen moet slikken, onzeker is over het (blijvend) aanslaan van de behandeling en het om een ziekte gaat, die bij elk seksueel contact in je achterhoofd meespeelt. Hij zou hierover nadenken.

bewustwording en ontkenning Twee weken later kwam hij voor de – gelukkig gunstige – uitslag van het chlamydia- en gonorroeonderzoek. Dan komt hij terug op ons gesprek. Hij bedankt me ervoor. ‘Ik wilde niet weten dat hiv-positief zijn ernstig is, na het gesprek dacht ik: waar ben ik mee bezig, ben ík dat? Ik wil er anders mee omgaan.’
Als huisarts had ik een goede dag. Ik had hem geconfronteerd met zijn gedrag zonder dat af te wijzen; hij is zich dat gedrag bewust geworden en dat is de basis voor gedragsverandering.
Naar mijn idee heb ik een bijdrage geleverd aan de gezondheidszorg. Maar hoe kon ik vergeten dat ook deze intelligente patiënt last heeft van ontkenning na zo’n ernstige diagnose?

waar maak ik me druk om? Twee maanden later komt Klaas weer op het spreekuur. Dit keer heeft hij uitslag over zijn hele lichaam. Hij heeft er weinig last van, maar wil graag weten wat het is. De eerste diagnose die door mijn hoofd schiet is syfilis: het zal toch niet waar zijn! Ik zeg dat het een onschuldige uitslag kan zijn, maar dat ik ook aan syfilis denk. Daar heeft hij zelf ook aan gedacht, en om dat uit te sluiten is hij gekomen.
Klaas vertelt dat hij dóór wil leven en dat we het wel kunnen hebben over veilig vrijen, maar dat in de openbare gelegenheden iedereen onveilig vrijt, iedereen weet dat je daar hiv hebt of krijgt. Hij maakt zich er niet meer zo druk om. Tegenwoordig heeft hij ook een vaste vriend die veel jonger is. Deze wil hij niet besmetten, vertelt hij, met hem vrijt hij veilig.
Nu val ik even stil. Dat iedereen in de openbare homoseksuele gelegenheden onveilig vrijt en hiv heeft of krijgt, is nieuws voor mij. We spreken snel af dat hij een bloedonderzoek op syfilis laat doen en hij vertrekt. Peinzend blijf ik achter. Tijd om mijn normen bij te stellen?

wat vertel ik mijn partner? Terugdenkend aan het consult vraag ik me af of Klaas’ partner op de hoogte is van zijn seropositiviteit. Ik was er zonder ernaar te informeren van uit gegaan dat Klaas, die tegen mij zo open praat over zijn ziekte en over wat hij wel en niet doet op seksueel gebied, dit ook met zijn jonge partner deelde. Maar is dat wel zo? Wat kan ik verwachten? Wat is gebruikelijk in zijn kringen? Als hulpverlener ben ik me ervan bewust dat mijn patiënten een geheel ander referentiekader kunnen hebben dan ik. Dat twee mensen denken vanuit een verschillend referentiekader en er in de communicatie misverstanden ontstaan, staat vast en dat is onvermijdelijk. De enige manier om er achter te komen wat de ander bedoelt en welke normen deze hanteert, is te informeren naar wat je niet weet of niet begrijpt. Bij het volgende bezoek zal ik hem vragen of hij zijn jonge partner heeft geïnformeerd en naar zijn eventuele motivatie om dat niet te doen.

een (ver)gift? ethische en juridische vragen Diezelfde week verscheen op de televisie de Amerikaanse film ‘The gift’, waarin jonge homoseksuele mannen liever meteen hiv ontvangen dan dat zij jaren in angst zitten wanneer ze besmet zullen raken, want dát ze besmet raken weten ze zeker. In deze documentaire zien oudere homoseksuele mannen er een eer in om de schenker te zijn; dit maakt jonge homoseksuele mannen ‘cool’ en gewild als sekspartner. Voorzover ik weet, is deze trend nog niet doorgedrongen in Nederland en zeker nog niet wijd verspreid. Wel ervaar ik, als mens én als dokter, deze moraal als ver van mijn bed. Een nieuw dilemma dient zich aan: zijn dit de nieuwe normen horend bij de nieuwe generatie? Wat is hierin mijn taak als hulpverlener? Hoe zit het met de ethische vragen hierbij en juridische vragen als dood door schuld?
De uitslag van de syfilistest van Klaas was overigens negatief en Klaas heb ik sindsdien nog niet teruggezien op het spreekuur.

*) Klaas Veenstra is een gefingeerde naam