Marcel Verweij - Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht

Casus 'Huisarts en seksueel actieve hiv-patiënt

Huisarts Michou Mastboom schetst in het door haar beschreven praktijkgeval de morele dilemma’s die ze ervaart. Wat te doen wanneer haar eigen normen ronduit strijdig zijn met de opvattingen van de hiv-geïnfecteerde patiënt die haar spreekuur bezoekt? Ethicus Marcel Verweij analyseert de situatie vanuit medisch-ethisch gezichtspunt. Een moeilijkheid blijft de strafrechtelijke kant. Niet alles wat een hulpverlener meent te moeten doen en moreel verantwoord vindt is wettelijk toegestaan. Daarom worden elders in dit nummer de juridische grenzen aangegeven waarbinnen een hulpverlener zich kan bewegen.

ethische vragen De huisarts ziet tot haar ontzetting dat ‘haar’ normen voor veilige seks door haar patiënt niet worden gedeeld. Dat roept allerlei vragen en emoties op, en de huisarts vraagt zich zelfs af of het tijd wordt dat zij haar eigen normen moet ‘bijstellen’. Ik denk echter dat we niet veel verder komen als de ethische discussie zich richt op ‘zijn’ of ‘haar’ normen en waarden. We hebben te maken met een medisch-ethisch probleem dat verder gaat dan een conflict tussen persoonlijke opvattingen van arts en patiënt over wat goed en slecht is.
Het praktische morele probleem van de huisarts is in de eerste plaats: in hoeverre moet of mag de huisarts de patiënt er op wijzen dat hij zich dient te beperken tot veilige seks en wellicht ook open moet zijn tegenover sekspartners over zijn seropositiviteit? En mag of moet de huisarts ingrijpen als die pogingen falen – mag bijvoorbeeld een partner gewaarschuwd worden en dus vertrouwelijkheid doorbroken worden? Die vragen doen zich niet voor omdat de huisarts er als persoon haar eigen morele normen over seksualiteit op nahoudt, maar omdat zij als zorgverlener zich moet bekommeren om de gezondheid van haar patiënt en van anderen. Tegelijkertijd gaan deze vragen over morele normen die het gedrag van de patiënt betreffen. Ik wil daarom eerst daarop ingaan, om vervolgens terug te komen op het dilemma van de huisarts.

onbeschermde seks en morele verantwoordelijkheid Uitgaande van het principe dat mensen elkaars gezondheid en leven niet in gevaar behoren te brengen, lijkt op het eerste gezicht te volgen dat een hiv-positieve man onveilige seks moet vermijden. De kans op transmissie is groot en ondanks de huidige antiretrovirale therapieën is aids nog steeds een potentieel levensbedreigende ziekte. Toch moet de morele norm dat voor mensen met hiv safe sex geboden is, op een aantal punten genuanceerd worden.
In de eerste plaats is het niet terecht om een dergelijke morele norm alleen van toepassing te achten op mensen die weten dat zij hiv-positief zijn. Ook als je (nog) niet getest bent, maar je hebt wel vaker onbeschermde seks met mannen die je niet kent, is er een redelijke kans dat je besmet bent, en dat je dus ook anderen kunt infecteren. Het is dan ook niet fair om de morele verantwoordelijkheid voor het voorkómen van hiv-infecties vooral bij hiv-positieve personen te leggen. Die verantwoordelijkheid geldt voor iedereen die risicocontacten heeft – homoseksuelen en heteroseksuelen.

Een tweede nuancering is dat waar mensen elkaar aan risico’s blootstellen, zij er voor kunnen kiezen om die risico’s te accepteren. Zolang er sprake is van een wederzijdse, vrijwillige aanvaarding van het risico, en men stemt in met onbeschermde seks, dan is er van verwijtbare schade geen sprake (volenti non injura fit). Natuurlijk moet er dan wel aan allerlei voorwaarden zijn voldaan: weet men wat men doet, wat de risico’s zijn, kiest men er echt zelf voor, is er geen sprake van druk, etc. Van mannen die een ‘dark room’ bezoeken waar anonieme, onbeschermde seks gebruikelijk is, mag redelijkerwijze verwacht worden dat zij het risico aanvaarden. De situatie is natuurlijk heel anders wanneer één van die mannen vervolgens ook weer zonder condoom vrijt met zijn nietsvermoedende echtgenote.
Mensen behoren elkaar niet aan onaanvaardbare risico’s bloot te stellen. En dus mag van mannen of vrouwen die risicocontacten hebben gehad verwacht worden dat zij ofwel kiezen voor beschermde seks, ofwel hun sekspartners uitleggen wat het risico is. Dat laatste lijkt me in veel gevallen erg lastig. Het voordeel van condooms is dat ze je helpen om een ongemakkelijke discussie over risico’s te helpen vermijden. In heel specifieke contexten kan het (grote) risico echter min of meer als bekend worden verondersteld, en kunnen mensen elkaar aan risico’s blootstellen zonder dat zij elkaar verwijtbaar schaden.

Dit blijft natuurlijk wel een ongemakkelijke ethiek. Immers, hij is gebaseerd op wat sekspartners tegenover elkaar kunnen verantwoorden. Maar ook al accepteren zij zelf de risico’s, ze accepteren daarmee ook de mogelijkheid van infectie, waardoor later ook weer derden kunnen worden besmet. Daarbij komt dat de kosten voor medische behandeling collectief gedragen worden. Er zijn veel goede morele en pragmatische redenen om overwegingen van ‘eigen schuld’ daarbij geen rol te laten spelen. Maar dat neemt niet weg dat systematisch risicozoekend gedrag wel het ideaal van solidariteit kan ondermijnen.
Aan de andere kant is de ethiek dat sekspartners zelf verantwoordelijkheid dragen voor hun keuzes de kern van het huidige preventiebeleid. Het draagt er ook aan bij dat de ‘lasten’ van het voorkomen van hiv-infecties niet louter worden gedragen door mensen die weten dat zij hiv-positief zijn.

ethische implicaties voor de huisarts Wat betekent dit allemaal voor de huisarts? Mag, of moet de huisarts ‘normerend’ optreden, of anderszins ingrijpen?
De huisarts kan bij dit verhaal natuurlijk geen neutrale houding aannemen; de gang van zaken is voor haar eigenlijk onacceptabel. Haar eigen visie op seksualiteit is daarbij niet relevant. Het gaat om haar rol als arts, en in die rol behoort zij de gezondheid van haar patiënt en die van anderen te beschermen. In deze casus lijkt het er op dat zij steeds bezig is om gedragingen te faciliteren die bedreigend zijn voor de gezondheid van haar patiënt en die van anderen, en dat staat haaks op de centrale waarden van de geneeskunde. Aan de andere kant heeft zij weinig mogelijkheden om effectief in te grijpen. Dat betekent ook dat zij de grenzen van haar eigen verantwoordelijkheid moet inzien.
Wat kan de huisarts doen? Ze moet natuurlijk informatie (blijven) geven over preventie, en de patiënt wijzen op de consequenties van zijn gedrag. Hem vragen stellen of zijn partners de risico’s voldoende kennen; of zij geen reden zien of zouden moeten zien om condooms te gebruiken. Door die vragen te blijven stellen wijst zij hem op zijn verantwoordelijkheid zonder al te zeer te moraliseren. Als die vragen weinig lijken op te leveren, lijkt het me terecht dat de huisarts hem ook uitlegt dat hij haar voor een dilemma stelt. Enerzijds moet zij ingaan op zijn vragen en soa-onderzoek doen. Anderzijds is zij op die manier bezig om de nadelige effecten van zijn onbeschermde seks op te lossen, en in zekere zin faciliteert ze daarmee verdere transmissie van hiv – en dat zou ze als arts niet moeten doen. Bovendien is dit ‘dweilen met de kraan open’. Met andere woorden, door het gedrag van de patiënt kan de huisarts haar werk niet naar behoren doen. Als de patiënt het probleem daarvan niet inziet, dan lijkt het me terecht dat de arts overweegt om de zorg voor deze patiënt aan een ander over te dragen.

bron- en contactopsporing Moet er in situaties als deze niet verder ingegrepen worden? Bijvoorbeeld door desnoods buiten de patiënt om contacten op te sporen en te waarschuwen? Dit betekent dat het beroepsgeheim geschonden wordt. Maar kan dat in bijzondere situaties niet gerechtvaardigd zijn – bijvoorbeeld omdat dit de enige manier is om de gezondheid van anderen te beschermen? Een pragmatisch en enigszins ontwijkend antwoord is dat in veel gevallen contactopsporing zonder de indexpatiënt moeilijk, zo niet onmogelijk is. Maar stel nu dat de arts of een sociaalverpleegkundige het wel zou kunnen, bijvoorbeeld omdat zij sommige contacten kent of kan achterhalen? Ik denk dat in dit soort situaties artsen en verpleegkundigen niet alleen moeten uitgaan van hun hulpplicht, maar vooral ook in staat moeten zijn om de grenzen van hun eigen verantwoordelijkheid te erkennen. Als patiënten en hun contacten hun verantwoordelijkheid niet nemen is dat nog geen reden voor de zorgverlener om te denken dat die verantwoordelijkheid nu op haar schouders komt.
De gedachte dat beschermde seks een gedeelde verantwoordelijkheid is, moet serieus genomen worden, en dit betekent dat zorgverleners terughoudend zijn om daarbij in te grijpen.
Mijn conclusie is dat in veel gevallen (huis)artsen en soa-verpleegkundigen, die merken dat een patiënt onbeschermde seks heeft, in veel gevallen geen morele plicht hebben om contacten van die patiënt te waarschuwen. En zonder die plicht is er ook onvoldoende reden om de geheimhoudingsplicht te doorbreken.

In sommige gevallen ligt de zaak anders. Een huisarts kan geconfronteerd worden met een patiënt die niet bereid is om zijn kennelijk nietsvermoedende partner in te lichten dat hij hiv-seropositief is, waarbij die partner bovendien tot de praktijk behoort van deze huisarts. Hier wordt de arts opnieuw met een dilemma opgezadeld. Hoe kan de huisarts deze informatie verzwijgen als de echtgenote binnenkort – waarschijnlijk om heel andere redenen – op het spreekuur komt? Niets zeggen over de mogelijk grote kans dat zij besmet is of zal worden door haar partner is onaanvaardbaar: de patiënte mag er op vertrouwen dat haar arts geen medisch relevante informatie verzwijgt. Anderzijds heeft de huisarts een geheimhoudingsplicht. Dit lijkt me een echt dilemma, waarin het uiteindelijk gerechtvaardigd kan zijn om de verplichtingen ten opzichte van de echtgenote te laten prevaleren. Hopelijk hoeft het niet zover te komen, en wordt de patiënt voldoende overtuigd wanneer de huisarts uitlegt hoe hij haar voor een dilemma stelt.