Suzanne Jurriaans - Hoofd hiv-diagnostiek Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Marion Cornelissen - Wetenschappelijk onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

Naast serologie (screening en Western blot) en bepaling van de virale load ( aantal virusdeeltje in het bloed) is sinds 2003 een resistentiebepaling bij elke nieuwe patiënt op de hiv-polikliniek een vast onderdeel van de patiëntenzorg in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Virale load en resistentiebepaling zijn belangrijk om het moment van starten en de samenstelling van de anti-hiv-medicatie zo zorgvuldig mogelijk te bepalen. Daarnaast is gebleken dat de virale load waarden en resistentiegegevens gebruikt kunnen worden om dubbelinfecties of superinfecties met hiv-1 op te sporen. Het snel opsporen van dubbelinfecties, vooral superinfecties is in het belang van de patiënt, want de aanwezigheid van meerdere hiv-stammen kan leiden tot een sneller ziektebeloop.

Achtergrondinformatie Tot voor 2002 werd aangenomen dat een patiënt slechts één keer met hiv-1 geïnfecteerd kan raken. Er werd verondersteld dat de immuunrespons tegen het virus bescherming biedt tegen het binnendringen van andere hiv-1-varianten. De eerste artikelen waarin sprake was van dubbelinfecties, dus beschrijvingen van het vinden van verschillende hiv-1-stammen in een individu, werden verklaard door gelijktijdige infectie met twee hiv-1- varianten tijdens de acute fase, dat wil zeggen voordat de immuunrespons op gang is gekomen. Superinfectie - infectie met een tweede hiv-stam nadat de acute fase geëindigd was - werd uitgesloten. Echter, in 2002 verschenen in zeer korte tijd drie artikelen die superinfectie onomstotelijk bewezen. Ook in het AMC werd een patiënt gevonden bij wie sprake was van sequentiële superinfectie, een bewezen ‘triple’ infectie. Vorig jaar is deze casus beschreven in de New England Journal of Medicine¹. Deze hiv-1-positieve patiënt was onder behandeling op de hiv-poli in het AMC. Zowel de virale load als het aantal CD4-cellen bleven bij deze patiënt op een stabiel niveau, waardoor behandeling met antiretrovirale medicatie nog niet noodzakelijk was. Bij een reguliere controle twee jaar later bleek de virale load echter met een factor 100 te zijn toegenomen tot meer dan 1 miljoen kopieën per ml bloed. Een dergelijke stijging wordt slechts zelden waargenomen bij onbehandelde patiënten en de oplettende arts heeft direct divers laboratoriumonderzoek aangevraagd. Alle testen naar andere ziekteverwekkers (virussen, bacteriën, parasieten) waren negatief en konden de plotselinge stijging in de hiv- virale load niet verklaren. Tenslotte werd een onderzoek ingezet om te bepalen welke hiv-1- variant er op het moment van de viruspiek in het bloed van de patiënt aanwezig was. Er bleek sprake te zijn van een viremie met een andere hiv-1-stam dan degene die eerder bij de patiënt was aangetoond. De patiënt had bij zijn eerste bezoek in het AMC een subtype B-virus en de hoge viruspiek werd veroorzaakt door een subtype AE-virus.
Om meer inzicht te krijgen in het moment van infectie met deze tweede hiv-1-stam hebben we de tussen liggende bloedmonsters opgevraagd en geanalyseerd. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat er nog een infectie had plaatsgehad tussen de twee al gevonden infecties in. De patiënt bleek dus opeenvolgend drie maal met hiv-1 geïnfecteerd te zijn geraakt.

Welke consequenties heeft het doormaken van meerdere hiv-1-infecties? Een studie gepubliceerd in de Lancet² over superinfectie toont aan dat een infectie met verschillende hiv-1-varianten leidt tot snellere ziekteprogressie. Dit betekent dat eerder gestart moet worden met antiretrovirale medicatie, wat uiteindelijk zal leiden tot een grotere kans op bijwerkingen van de medicatie. Het herkennen en opsporen van dubbel- en superinfecties met hiv-1 is dus van belang voor het welzijn van de patiënt.

Het opsporen van dubbel- en superinfecties De hierboven beschreven casus toont aan dat je gebruik kunt maken van de gegevens over de virale load. Bij een onverklaarbare stijging van de hiv-1 load zou er sprake kunnen zijn van een superinfectie. De virale load data van alle patiënten die in het AMC getest worden, worden opgeslagen in een database. Het zoeken daarin naar toenames van virale load is echter moeilijk zonder aanvullende klinische informatie. Daarom hebben we gekeken of we meer informatie konden halen uit de al aanwezige laboratoriumuitslagen.
Naast de virale load is het bepalen van hiv-1-resistentie een regulier onderdeel van de hiv-patiëntenzorg in het AMC. Een nieuwe techniek, het tellen van ‘dubbele codes’ in de resistentiebepaling, kan een hulpmiddel zijn om dubbelinfecties op het spoor te komen. Daarom hebben we recent uit de 1.600 resistentiebepalingen (afkomstig van 1.300 patiënten) in onze database een selectie gemaakt van de bepalingen met het hoogste aantal dubbele codes. In totaal werd van 35 patiënten, van wie het virus een groot aantal dubbele codes bevatte, een bloedmonster geselecteerd. Van de 35 geselecteerde patiënten kon bij 16 een dubbelinfectie worden vastgesteld³. Dit komt neer op 1% (16 van de 1.600) van de patiënten. Dit lijkt niet veel, maar dit is mogelijk nog maar het topje van de ijsberg. Naast de retrospectieve analyse van hiv-1 dubbelinfecties, hebben we in het afgelopen jaar drie keer een superinfectie gevonden bij patiënten die tussen 2002 en 2005 (voor het eerst) met hiv-1 geïnfecteerd waren geraakt.

Conclusies Of hiv-1-superinfecties nu vaker voorkomen dan vroeger of dat we beter in staat zijn ze te identificeren blijft de vraag. Belangrijker is echter dat een infectie met meerdere hiv-1- stammen een ongunstig effect heeft op het beloop van de infectie (snellere ziekteprogressie). Hiv-geïnfecteerde personen moeten zich daarom realiseren dat onveilige seks met andere hiv-geïnfecteerden tot een nieuwe hiv-infectie kan leiden, zeker wanneer beiden nog niet behandeld worden met antiretrovirale medicatie. Tot dusver is superinfectie met een resistente hiv-stam nog niet gevonden, maar dit is waarschijnlijk slechts een kwestie van tijd.

Referenties 

1. Van der Kuyl AC, Kozaczynska K, van den Burg R, Zorgdrager F, Back N, Jurriaans, S Reiss, P and Cornelis-sen Marion. Triple HIV infection. N Engl J Med 352, (2005);2557-59. 
2. Gottlieb GS, Nickle DC, Jensen MA, Wong KG, Grobler J, Li F, Liu SL, Rademeyer C, Learn GH, Karim SS, Wil-liamson C, Corey L, Margolick JB and Mullins JI. Dual infection associated with rapid disease progression. Lancet 363, (2004);619-22. 
3. Cornelissen M, Kozaczynska K, Hamidjaja R, Zorgdra-ger F, Jurriaans, S, Back N, Bakker M and van der Kuyl AC. Sequences routinely used to assess HIV-1 drug-resistance mutations are useful to detect HIV-1 dual infections. AIDS, in press.