|
|||
 |
Hiv-screening in de zwangerschap Kees Boer - gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
Door de nieuwe, goede behandelmogelijk-heden van hiv-infectie en tevens de mogelijkheid om transmissie van hiv naar de pasgeborene te voorkomen, werd het steeds onlogischer om bij zwangere vrouwen an-ders met de hiv-test om te gaan dan met de test op hepatitis-B-antigeen. Om die reden is vanaf 2003 in Amsterdam overgegaan tot het ‘opting-out’ principe (wel geven van in-formatie, maar geen expliciete toestemming vragen), zoals dat ook al gold voor de andere testen bij de eerste zwangerschapscontrole. In 2003 bleek met deze opzet het weiger-percentage in Amsterdam te dalen naar 1,4%. Minstens zo belangrijk is dat bij een positieve uitslag niemand aangeeft dat ze niet op hiv getest had willen worden, maar dat vrijwel iedereen voor een preventieve behandeling van moeder-kind-overdracht is. Kernboodschap: opting out is wenselijk, maar vraagt wel om meer (training in) counseling. In januari 2004 ging de landelijke hiv-screening onder zwangeren van start volgens het opting-out principe, waarbij de vrouwen wel worden geïnformeerd, maar niet om expliciete toestemming gevraagd. Sinds-dien wordt aan alle zwangeren de hiv-test aangeboden in het kader van de eerste zwangerschapscontrole naast de bepaling van de bloedgroep, de irregulaire antistoffen, het hepatitis-B-antigeen en de luesserologie. De redenen om tot de screening over te gaan waren 1. de sterk verbeterde mogelijkheden om de overdracht van hiv van moeder naar kind te voorkomen en 2. het feit, dat uit de lopende screening van de Amsterdamse GGD bleek, dat in 2002 slechts de helft van de hiv-geïnfecteerde zwangeren bij het eerste bezoek had aangegeven een hiv-risico te hebben gelopen. Dat wil zeggen, dat bij de gevonden hiv-prevalentie van 0,26% meer dan één op de 1.000 zwangeren in Amsterdam kans had op een hiv-infectie zonder dit te weten en zonder dat dit uit een gerichte hiv-screening zou zijn gekomen. Verder bleek, dat meer dan 13% van de zwangeren in Amsterdam niet inging op het aanbod van een hiv-test, wanneer voor deze test apart toestemming werd gevraagd. De indruk bestond, dat de weigeringen voor het belangrijkste deel waren toe te schrijven aan de gedachte, dat men toch geen risico van een hiv-infectie had gelopen. Toch weigerde ook een kleine 10% van de zwangeren met een risicofactor. de preventieve behandeling Vanaf eind 1997 wordt in Nederland tijdens de zwangerschap gebruik gemaakt van een combinatietherapie (HAART), tot op heden bestaande uit drie of meer anti-retrovirale middelen. Hoewel door het toepassen van zidovudine en een electieve keizersnede de hiv-overdracht van moeder op kind kan worden gereduceerd tot minder dan 2%, werd in Nederland besloten geen monotherapie meer te verstrekken vanwege de kans op resistentievorming. Van de twee combinaties, waarmee in die tijd werd begonnen, waren geen zodanige bijwerkingen bij de baby of de moeder bekend, dat deze behandeling in de zwangerschap in de weg stonden. Inmiddels zijn in de zogenoemde AmRo-studie de gegevens over de effectiviteit van HAART in de zwangerschap geanalyseerd. Van de 143 zwangeren, die behandeld werden tussen eind 1997 en juli 2003, heeft geen de infectie overgedragen en mocht dankzij de behandeling 78% vaginaal beval-len, hetgeen in 80% van de gevallen ook lukte. Tot op heden heeft in het AMC-cohort nog steeds geen overdracht plaats gevonden (n > 200). Vroeggeboorte trad iets vaker op bij de hiv-geïnfecteerde zwangeren, die de gehele zwangerschap waren behandeld dan bij degenen, die nooit eerder behandeld waren en volgens protocol rond 24 weken zwangerschap startten. In een eerdere studie, waaraan 14 centra uit Nederland meededen, was gebleken dat de meeste vrouwen (199/267) nooit eerder HAART hadden gebruikt. De behandeling vindt overigens plaats ongeacht de weerstand; na de bevalling wordt doorgaans weer gestopt met HAART bij vrouwen, die voor behandeling een CD4– getal > 200 x 106/L hadden. De twee meest gebruikte regimes bevatten naast AZT en 3TC nelfinavir (57%) of nevirapine (31%). Gastro-intestinale bijwerkingen kwamen signi.cant vaker voor in de nel.navirgroep, exantheem en leverfunctiestoornissen vaker in de nevirapinegroep. Wegens deze laatstgenoemde, ernstige bijwerking wordt terughoudendheid aanbevolen bij het starten van nevirapine-bevattende combinaties in de zwangerschap. Een belangrijk onderdeel van de behandeling vormt overigens de nabehandeling met duotherapie of HAART van de neonaat gedurende vier weken. Al met al lijkt de preventieve behandeling een succesverhaal, maar we moeten beducht zijn op nieuwe, onbekende bijwerkingen. Omdat de farmacokinetiek bij zwangeren anders is dan bij niet-zwangeren, blijft behandeling in gespecialiseerde centra, waar onder andere spiegelbepalingen kunnen plaatsvinden, vereist. de dubieuze hiv-test uitslag Wanneer een test wordt toegepast op een populatie met een lage ziekteprevalentie, wordt de kans dat een positieve uitslag foutief is steeds groter. De hiv-test wordt in twee etappes toegepast: eerst een EIA op hiv-antistoffen (en tegenwoordig meestal tegelijk op hiv-antigeen) en indien deze positief is, worden vervolgtesten uitgevoerd. Dit be-treft dan een immunoblot, waarin gekeken wordt tegen welke hiv-antigenen antistoffen aanwezig zijn (met gestandaardiseerde criteria voor de beoordeling) en een aparte hiv-antigeentest (gevolgd door een neutrali-satietest bij een positieve antigeentest). Hoe specifiek deze combinatie van testen ook is, toch is deze niet zonder problemen. Ten eerste kan het zijn, dat een net geïnfecteerde nog geen afweerstoffen gemaakt heeft (de zogenoemde window-fase). Bij een zwangere met hoog-risicogedrag moet de test daarom nog een keer herhaald worden aan het eind van de zwangerschap. Ten tweede kan bij een positieve hiv-scree-ningstest de immunoblot geen of te weinig banden vertonen voor een positieve con.r-matietest. Het advies bij een dubieuze test is dan ook om de test na vier weken te herha-len. Zonder toename van de reactiviteit in de EIA en/of de immunoblot wordt de test daarna als negatief beschouwd. In de praktijk komt het vaker voor dat een test dubieus is dan positief (in het Amsterdamse zwangerencohort was dat over 2000-2003 0,36% versus 0,23%). Omdat bij doortesten van de zwangeren met een dubieuze uitslag geen enkele keer sprake was van een terecht positieve bevinding, kan wellicht beter gesproken worden van een dubieus negatieve uitslag. Hoe dan ook is het voor de betrokken zwangere zeer onaangenaam met een dergelijke uitslag geconfronteerd te worden en is het beter de test als mislukt te beschouwen en hem om die reden te herhalen dan onnodige ongerustheid te veroorzaken. De kans dat een dubieuze uitslag van de screeningstest met een negatieve antigeentest en een niet-positieve immuno-blot past bij een recente besmetting, is bij de gecombineerde antistof/antigeen screenings-test nog kleiner dan bij de destijds gebruikte antistoftest, omdat bij recente besmettingen de antigeentest meestal positief is. Indien herhaling van het onderzoek na vier weken om welke reden dan ook niet acceptabel is, is het verstandig de zwangere meteen te verwijzen naar een hiv-behandelcentrum waar de benodigde diagnostiek op korte termijn kan worden verricht. de hiv-carrousel In Amsterdam is sinds 2004 niets veranderd in de prenatale hiv-screening, maar in de rest van het land is dat anders. Uit gegevens, verzameld in het kader van een wetenschappelijke stage en de Stichting Hiv-Monitoring, blijkt dat er door de algehele screening in 2004 bijna 40% meer zwangeren met hiv zijn opge-spoord dan met de gerichte screening in 2003. Vrijwel alle testen, waarmee nieuwe hiv-geïnfecteerde zwangeren worden opgespoord, worden aangeboden door de eerste-lijns verloskundigen. Degene die de test aanbiedt, dient ook de uitslag te vertellen. Het was dus zaak in de voorbereiding op de implementatie van de landelijke screening de verloskundigen te trainen in het slecht nieuws gesprek van de positieve hiv-test uitslag. In samenwerking met Soa Aids Nederland heeft het AMC een al bestaande training voor het aanbieden van de hiv-test omgevormd tot één, waarin het geven van de uitslag centraal staat (de zogenoemde hiv-carrousel). De verloskundigen kregen informatie over de preventieve behandeling van de zwangere en konden in een rollenspel oefenen met het geven van de uitslag en het verwijzen naar een hiv-centrum. Nadat in 2003 op die wijze een zestal trainingen werd gegeven, wordt de cursus verder voortgezet voor verloskundigen in opleiding in de vier vroedvrouwenscholen in Nederland. top |
||
 |
|
