H.J.C. de Vries - dermato-venereoloog, soa-polikliniek GGD Amsterdam, tevens afd. Dermatologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

Dit is de eerste aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare infectieziekten. Daarin is beknopt de gang van zaken beschreven rondom diagnostiek, behandeling en preventie.
De artikelen zijn gebaseerd op de protocollen infectieziekten (www.rivm.nl/cib/professionals/richtlijnen/protocollen) en op de meest recente richtlijnen van de NVDV (www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdv).
Meer achtergrondinformatie over deze reeks is te vinden in het redactioneel van dit nummer.

Urogenitale Chlamydia trachomatis (CT) veroorzaakt de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening (soa), en is een verzamelnaam voor CT-infecties van urethra en cervix. Daarnaast komt CT-infectie van het proctum, CT-proctitis, veelvuldig voor. CT kent varianten die worden aangeduid met een serovartype, of kortweg serotype. CT-serotype A, B en C veroorzaken trachoom en worden hier niet besproken. CT-serotype D tot en met K veroorzaken de urogenitale CT-infecties. Daarnaast bestaat er een soa, genaamd lymfogranuloma venereum (LGV), die wordt veroorzaakt door CT-serotype L1, L2 en L3, met een veelal heftiger beloop dan de urogenitale CT-infectie. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden, zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de uitbraak van LGV-proctitis in Rotterdam in 2003, onder mannen die seks hebben met mannen, is er sprake van LGV-transmissie in Nederland. Eind 2006 werden er nog wekelijks nieuwe gevallen van LGV gevonden op de Amsterdamse GGD-soa-polikliniek (zie afbeelding).

pathogenese CT is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer, die obligaat intracellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. CT heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel van de baarmoedermond en de urethra. De bacterie vermenigvuldigt zich in de cel, waarbij deze wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren.¹
De serotypen D tot en met K veroorzaken de veelal asymptomatische urogenitale CT-infecties, terwijl serovar-typen L1, L2 en L3 het invasiever verlopende LGV veroorzaken.² Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat de serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl de L-typen invasiever zijn en de dieper gelegen la-gen infecteren, wat leidt tot versleping van de infectie en heftiger immunologische reacties.

diagnostiek bij urogenitale ct-infecties
Diagnostische technieken:
1. Nucleïnezuur ampli.catietesten (NAAT) op materiaal afgenomen door een professional uit cervix en urethra (proctum, oropharynx en conjunctiva op indicatie).
2. NAAT op door de patiënt zelf afgenomen materiaal zoals urine bij de man of een vaginaal uitstrijkje bij de vrouw.
Sensitiviteit en specificiteit van materiaal afgenomen door de professional dan wel de (goed ingelichte) patiënt zijn vergelijkbaar. Urinemonsters bij vrouwen zijn minder sensitief omdat cervicale infecties kunnen worden gemist.
Serologische bepalingen hebben geen plaats in de diagnostiek van urogenitale CT-infecties.

diagnostiek bij lgv LGV-diagnostiek kan lastig zijn en een gespecialiseerd soa-centrum of dermato-venereoloog biedt hiervoor de beste setting. De de.nitieve diagnose LGV wordt gesteld op basis van een positieve NAAT voor CT-serotype L1, L2 of L3.³ Deze CT-serovar specifieke NAAT is voorhanden in het Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, de afdeling immunogenetica, Pathologie, VU Medisch Centrum in Am sterdam en de afdeling Microbiologie van het Erasmus UMC in Rotterdam.
Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct worden afgenomen in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (vooralsnog mannen die seks hebben met mannen, met name indien hiv-seropositief).⁴ Dit kan zijn bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera, al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo’s (fluctuerende abcederende lymfeklieren). Heeft men niet de beschikking over serovar-specifieke CT-NAAT, dan is het mogelijk een LGV-waarschijnlijkheids-diagnose te stellen op basis van het klinisch beeld, bestaande uit ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s, een positieve niet-serospecifieke CT-NAAT van materiaal uit de verdachte afwijking, in com-binatie met een sterk verhoogde speciesspe-cifieke chlamydia IgG antistoftiter in serum.
Men wordt verzocht gevallen van LGV (eveneens waarschijnlijkheidsdiagnosen) te melden bij het Centrum voor Infectieziektenbestrijding (www.rivm.nl/gezondheid/infectieziekten/soa/Lymphogranuloma_Venereum_FAQ.jsp)

behandeling Cervicale en/of urethrale CT-infecties worden bij voorkeur behandeld met een eenmalige gift azitromycine (2 x 500 mg per os ineens). Alternatief is een doxycyclinekuur (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen). In geval van zwangerschap of bij allergie voor azitromycine en doxycycline kan amoxycilline (dosering 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) worden voorgeschreven. Om pingpong-infecties te voorkomen moet(en) uiteraard ook de huidige partner(s) behandeld worden. Bij complicaties (PID of epididymitis) wordt een langere kuur met meerdere antibiotica aangeraden, vanwege mogelijke menginfecties.
Behandeling bij LGV bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen of erytromycine 4 dd 500 mg voor 21 dagen. Wanneer er bubo’s bestaan moeten deze worden ontlast om suppuratie en fisteling te voorkomen. Aansluitend op een anti-bioticakuur vindt altijd nacontrole plaats op persisterende klachten/afwijkingen en zonodig wordt de behandeling voortgezet. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient meteen te worden verwezen naar een specialist. Bij patiënten met een bewezen LGV is uitsluiten van een hepatitis-C-infectie belangrijk.⁵
Nacontrole bestaat uit het herhalen van een CT-NAAT-test van de eerder besmette locatie. Er kunnen twee redenen voor nacontrole bestaan. 1.Ter uitsluiting van therapiefalen en 2. voor het opsporen van een reïnfectie.
ad 1) In geval van LGV vindt altijd nacon-trole ter evaluatie van de therapie plaats, aan-sluitend op het afronden van de antibiotica-kuur. Indien bij CT mogelijk therapiefalen is opgetreden, is nacontrole vier weken na het afronden van de behandeling aan te bevelen. Dit is het geval indien niet is behandeld met de eerstekeuze-middelen azitromycine of doxycycline of wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw.
ad 2) Uit studies is gebleken dat vooral bij vrouwen veelvuldig reïnfecties optreden, ook na adequate behandeling, contact-opsporing en partnerwaarschuwing. Daarom wordt aan vrouwen met de diagnose CT geadviseerd CT-controle te herhalen, drie maanden na het stellen van de diagnose.⁶ Voor vrouwen die relatief veel risico lopen (bijvoorbeeld vanwege meerdere seksuele partners, vrouwen onder de 25, of bij onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa, inclusief CT.

preventie Vermijden van onveilig seksueel contact ofwel het vermijden van genitaal slijmvliescontact. Seksuele overdracht van CT kan sterk worden verminderd, doch niet in alle gevallen worden voorkomen door het gebruik van condooms.
Soa-zorg is niet compleet zonder partner-waarschuwing en partnerbehandeling. Dit is vooral een taak van lokale GGD’en.

Het meegeven en gebruiken van zogenoemde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van de partner(s).
Op praktische gronden vindt bij zowel een asymptomatische als een symptomatische CT-infectie als ook bij LGV-infecties partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de zes maanden voorafgaand aan de klachten.
Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen zes maanden geen seksueel contact heeft plaats gevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat CT-infecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen.
Tot enkele dagen na het begin van de behandeling wordt seksueel contact afgeraden.

Referenties

1. Stamm WE: Clamydia trachomatis Infections of the Adult. In: Sexually transmitted diseases Chapter 29 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. 
2. Mabey D, Peeling RW.: Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect. 2002 78:90-2 (review). 
3. Morre SA, Spaargaren J, Fennema JS, de Vries HJ, Cout-inho RA, Pena AS. Real-time polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis. 2005, 11:1311-2. 
4. Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, de Vries HJ. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospec-tive case-control study. Clin Infect Dis. 2006 42:186-94. 
5. Götz HM, Doornum G van, Niesters HG, den Hollander JG, Thio HB, de Zwart O. A cluster of acute hepatitis C virus infection among men who have sex with men - results from contact tracing and public health impli-cations. AIDS. 2005, 19:969-74. 
6. Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infect-ions. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349:2424-30 (review).