Femke Jongen-Hermus - arts, beleidsmedewerker bij Soa Aids Nederland
Pieter van Voorst Vader - dermatovenereoloog, Afd. Dermatologie, Univ. Med. Centrum Groningen

Dit is de tweede aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare infectieziekten. Daarin is beknopt de gang van zaken beschreven rondom diagnostiek, behandeling en preventie. De artikelen zijn gebaseerd op de protocollen infectieziekten (www.rivm.nl/cib/professionals/richtlijnen/protocollen) en op de meest recente richtlijnen van de NVDV (www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdv).

Epidemiologie Neisseria gonorrhoea is een gram negatieve bacterie die de seksueel overdraagbare aandoening (soa) gonorroe (druiper) kan veroorzaken. In 2006 werd deze soa 1.771 maal gediagnosticeerd in de GGD-soa poliklinieken in Nederland. Dit geeft ten opzichte van 2005 een stijging aan van 9% (figuur 1), bij een toename met 10%van het totaal aantal nieuwe consulten op de GGD-soa poliklinieken tot 68.885. In 2.57% (257/10.000) van het aantal verrichte consulten werd gonorroe gevonden. Gonorroe komt duidelijk minder voor dan chlamydia (figuur 1). Percentueel lijkt er zich in 2006 onder zowel mannen die skes hebben met mannen (MSM) als heteroseksuelen een kleine daling voor te doen (figuur 2 en 3).¹ Een belangrijke risicofactor voor gonorroe is het behoren tot de MSM populatie.

Figuur 1. Trend in aantal gevallen van gonorroe en chlamydia in Nederland. Soa registratie van de GGD-en van 2003-2006. Bron: (RIVM, 2004, 2005, 2006, 2007)

Figuur 2. Percentage positief gonorroe en chlamydia bij mannen die seks hebben met mannen. Bron:
Thermometer 2007, RIVM,/CIb

Figuur 3. Percentage positief gonorroe en chlamydia bij heteroseksuelen. Bron: Thermometer 2007, RIVM/CIb.

Het aantal gevallen van gonorroe dat huisartsen behandelen is niet goed bekend. onder andere omdat de ziekteverwekker niet altijd wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld omdat mannen met afscheiding soms behandeling krijgen met een breed werkend antibioticum zonder aanvullende diagnostiek of omdat partners van personen met gonorroe blind worden meebehandeld. De incidentie van urethritis in de huisartspraktijk in 2005 bedraagt 12/10.000 mannen. Extrapolerend naar de Nederlandse bevolking bedraagt dit absoluut gezien 9.680 gevallen van urethritis bij de man in de huisartspraktijk.²
In Europa verminderde het aantal gonococcen infecties vanaf 1995 tot aan 2000, daarna was er een toename tot 9,5 per 100.000 in 2002 en hierna is deze stabiel gebleven. De hoogste incidentie werd gevonden in het United Kingdom (33,98 per 100.000) en de laagste in Luxemburg (0,22 per 100.000). Gonorroe treft voornamelijk de jongeren (15-24 jaar) en komt gemiddeld 4,5 keer meer voor bij mannen dan bij vrouwen.³

Neisseria gonorrhoea De bacterie Neisseria gonorrhoea hecht aan de epitheelcellen van het slijmvlies en vermenigvuldigt zich zowel intracellulair alsl submucosaal. Op de plaats van de infectie verzamelen zich polymorfonucleaire granulocyten, die kleine abcessen in de submucosa met exsudaat en pusvorming veroorzaken. Een infectie met N. gonorrhoea heeft een hoge transmissiekans. De kans op infectie bij een eenmalig onbeschermd seksueel contact wordt van vrouw naar man geschat op 20-30% en van man naar vrouw op 50-70%. Bij meerdere seksuele contacten bij dezelfde partner zullen deze kansen toenemen tot ongeveer 50% bij vrouw naar man en 90% bij man naar vrouw. Een infectie veroorzaakt gemiddeld na acht dagen (2-14 dagen) een purulente ontsteking van de slijmvliezen: urethritis, cervicitis, proctitis, faryngitis en soms conjunctivitis (o.a. bij neonaten). Complicaties bij de man zijn epididimytis en, bij chronische urethrale infectie, urethrale stricturen. Complicaties bij de vrouw zijn endometritis en salpingitis (PID), wat risico geeft op infertiliteit en extra-uteriene zwangerschap. Ook kan haematogene verspreiding van de gonokok leiden tot arthritis, endocarditis, meningitis en sepsis. Circa negentig procent van de mannen met urethrale gonorroe heeft klachten (dat percentage ligt lager bij gonorrhoische proctitis bij mannen en vrouwen) tegenover 30-60 procent bij de vrouw met urogenitale gonorroe. Pharyngeale gonorroe geeft zelden keelklachten en heeft een spontane genezingstendens, maar is wel een risicofactor voor haematogene disseminatie.
Een deel van de mensen met gonorroe ondervindt dus geen klachten (10% van de mannen en 40-70% van de vrouwen). Zij zijn geïnfecteerd en besmettelijk terwijl ze dit zelf niet weten. Daarmee zijn zij een bron voor verdere verspreiding van deze soa.

Resistentie Neisseria gonorrhoea heeft resistentie ontwikkeld tegen een aantal antibiotica waaronder recent de chinolonen. Deze ciprofloxacine resistentie werd in Nederland als eerste gemeld in Amsterdam⁴, en steeg vervolgens van 7% in 2002 tot 26% in 2005.⁵ Hierop is in Nederland het project Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) gestart door het RIVM. De surveillance bestaat uit het systematisch verzamelen van gegevens over gonorroe en de daarbij voorkomende resistentiepatronen. Bij elke positieve kweek van gonorroe zullen de microbiologische en de epidemiologische gegevens worden verzameld. Deelnemers zijn de GGD-soa poliklinieken voor de aanvullende curatieve soa zorg en de daarbij behorende laboratoria. De eerste voorlopige data uit deze surveillance van juni 2006 tot december 2006 laten een voortgaande stijging van chinolonen-resistentie zien tot zelfs 38%.⁶

Diagnostiek van urogenitale infecties met N. gonorrhoea
Richtlijnen t.a.v. diagnostische technieken in Nederland: 

1. Hoogrisico populatie en/of klachten wijzend op een soa en/of gewaarschuwde of verwezen persoon: een nucleïnezuur amplicatietest (NAAT) op materiaal afgenomen door een professional uit de urethra bij de man en de cervix en urethra bij de vrouw (afname van materiaal uit proctum, oropharynx en conjunctiva op indicatie), waarbij het materiaal uit cervix en urethra van de vrouw in één transportmedium vervoerd/aangeleverd kan worden en andere monsters separaat vervoerd/aangeleverd worden. Een alternatief maar minder goed gevalideerd is bij de man een NAAT (PCR) van eerste straal’s urine en bij de vrouw een NAAT (PCR), diep vaginale wattenstok. 
2. Laagrisico populatie: een NAAT op door de patiënt zelf afgenomen materiaal; eerste keus daarbij zijn volgens de thans beschikbare gegevens bij de man het eerste urine portie en bij de vrouw een diep vaginale uitstrijk; bij de vrouw zijn het eerste urine portie en de vulva-uitstrijk volgens de beschikbare gegevens tweede keus. 
3. Kweek, waarbij resistentiebepaling mogelijk is. Essentieel is dat het afgenomen materiaal nog dezelfde dag in het microbiologisch laboratorium wordt verwerkt omdat bij langere transporttijden de gevoeligheid drastisch afneemt. 
4. Grampreparaat waarmee sneldiagnostiek mogelijk is.

Figuur 4. Grampreparaat gonorroe. Bron: Beeldpresentatie, afbeeldingen en voorlichtingsmateriaal, april 2007. Soa Aids Nederland.

Sneldiagnostiek door middel van een Gram-preparaat van het exsudaat uit de urethtra van de man heeft, indien goed vervaardigd, een hoge mate van sensitiviteit en specificiteit, al geeft een infectie met Neisseria meningococcus ook een positief Gram-preparaat, hetgeen een positief Gram-preparaat en een negatieve NAAT en/of kweek kan verklaren. Serologische bepalingen hebben geen plaats bij de diagnostiek van een infectie met N. gonorrhoeae.

Risicofactoren voor infectie met N. gonorrhoeae zijn: a. exsudaat, b. gonorroe bij partner, c. contact van persoon met verhoogd risico dragerschap N. gonorrhoeae (bv. betaalde seks) en d. mannen die seks hebben met mannen.

Bij patiënten met (mogelijke) gonorroe dient in het kader van het actieve testbeleid en de kans op co-infectie met een andere soa standaard soa-onderzoek plaats te vinden. Standaard soa-onderzoek houdt in het testen op gonorroe, chlamydia, syfilis, hepatitis B en volgens de opting out-strategie een hiv-test⁷ en op indicatie een test op lymfogranuloma venereum, trichomoniasis of herpes.

Behandeling Ongecompliceerde ano-genitale gonorroe wordt bij voorkeur intramusculair behandeld, waarbij een eenmalige gift ceftriaxon 250-500 mg i.m. eerste keus is. Poeder (500 mg) voor i.m. injectie kan worden opgelost in 2 ml lidocainehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing (pijnpreventie). Bij intramusculaire behandeling is tweede keus een eenmalige gift van cefotaxim 1000 mg i.m.. Indien intramusculaire behandeling van een bewezen gonorroe niet eenvoudig te realiseren is of door patiënt wordt geweigerd, wordt geadviseerd daarover met een dermatoloog te overleggen. Orale behandeling heeft niet de voorkeur, maar is mogelijk met cefuroxim axetil 2 maal 1000 mg per os, waarbij de tweede gift zes uur na de eerste gift moet volgen. Een ander alternatief is toedienen van antibiotica op geleide van de kweek met resistentiebepaling. In geval van pharyngeale gonorroe of zwangerschap is een eenmalige gift ceftriaxon 250-500 mg intramusculair geïndiceerd.
Bij allergie voor penicilline is ciprofloxacine 500 mg per os eenmalig een mogelijkheid. Het is belangrijk om hierbij een kweek met resistentiebepaling te verrichten.
Bij complicaties of haematogeen verspreide gonorroe infectie is klinische behandeling geïndiceerd.
Voor behandelingsadviezen t.a.v. “syndromic management” van de man met urethritisklachten (dysurie en/of exsudaat) bij de eerste visite: zie NVDV SOA Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management Urethritis Man 2006 http://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen_vervolg/nvdv_gonorroe.⁸

Nacontrole Indicaties voor een controletest na therapie zijn:

• na orale therapie 
• na behandeling van pharyngeale gonorroe infectie 
• therapie-ontrouw van patiënt (orale therapie niet gebruikt) 
• bij vermoeden van resistentie voor gegeven antibioticum 
• persisterende klachten 
• opnieuw blootstelling aan onbehandelde bron 
• geruststelling van patiënt

NB De controletest is thans niet geïndiceerd na standaardtherapie met ceftriaxon i.m. voor ongecompliceerde ano-genitale gonorroe. Het minimum interval na het beëindigen van de ingestelde therapie is één tot twee dagen voor de kweek en zeven dagen voor een NAAT.

Preventie Seksuele overdracht van gonorroe wordt verminderd door het gebruik van condooms.^9,10 Het belang van het consistent en correct gebruik van condooms is een belangrijke strategie in de soa bestrijding.

Counseling en partnerwaarschuwing zijn een belangrijk onderdeel van de soa-zorg. Om pingpong-infecties te voorkomen moet(en) de seksuele partner(s) behandeld worden (draaiboek partnerwaarschuwing van de LCI¹¹). Het meegeven van schriftelijk informatiemateriaal en zogenoemde waarschuwingsstroken kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van de partner(s). Bij symptomatische gonorroe vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de periode van vier tot zes weken voorafgaand aan de klachten. Bij asymptomatische gonorroe vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de afgelopen zes maanden. De periode van besmettelijkheid bij een asymptomatische infectie varieert van twee tot zes maanden. Het is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen eventuele relaties te voorkomen. Tot een week na de behandeling wordt seksueel contact afgeraden.

Referenties 

1. Thermometer soa en hiv. Stand van zaken, maart 2007. RIVM/CIb. 
2. Donker DA. Continue Morbiditeits Peilstations Registratie Nederland 2005. Nivel 2006. 
3. Amato-Gauci A, Ammon A. The first European Communicable Disease Epidemiological Report. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm, 7 June 2007.
4. Kolader M, P.G.H. Peerbooms, Van Voorst Vader PC, Van Bergen JEAM, Fennema JSA, De Vries HJC: Toename van fluorochinolonenresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam; aanbevelingen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (43):2129-32, 2004) 
5. Koedijk FDH, Borgen K, Loo IHM, Laar MJE van de. Verdere toename in chinolonenresistentie van gonokokken in Nederland en voorstel voor hernieuwd surveillance. Ned Tijdschr Geneesk 2007; 151:142-143. 
6. Koedijk FDH, Borgen K, De Laar MJW. GRAS: a new national surveillance of gonococcal resistance in the Netherlands. Abstract 17th ISSTDR Conference Seattle july 2007. 
7. Aanscherping actief hiv testbeleid onder doelgroepen noodzakelijk. Standpunt adviescommissie Actief testen en Counselen. Amsterdam, april 2007. http://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen_vervolg/actief_testen 
8. NVDV SOA Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management Urethritis Man, 2006. http://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen_vervolg/nvdv_gonorroe
9. Jongen-Hermus FJ. Effectiviteit van condooms bij de preventie van soa. Soa Aids Magazine 2007; 4(2): 12-15. '
10. Gallo FM, Steiner MJ, Warner L e.a. Self-reported condom use is associated with reduced risk of Chlamydia, gonorrhoea and trichomoniasis. Sexually Transmitted Diseases. 2007; 34(7) 
11. Draaiboek partnerwaarschuwing bij soa. LCI. Mei 2006. 
12. National guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults 2005. Clinical effectiveness group, BASHH.