I.M. de Boer - RIVM-CIb, Epidemiologie en Surveillance
M.J. Veldman-Ariesen - RIVM-CIb, Epidemiologie en Surveillance
E.L.M. Op de Coul - RIVM-CIb, Epidemiologie en Surveillance
M.J.W. van de Laar - RIVM-CIb, Epidemiologie en Surveillance, tijdelijk gedetacheerd bij het ECDC in Stockholm

Samenvatting Doel: Een infectie met Chlamydia trachomatis (Ct) is de meest voorkomende bacteriële soa en lijkt sinds enkele jaren meer voor te komen. Het is onduidelijk of de toename wordt veroorzaakt door veranderingen in de registratie, aantal en gebruikte testmethoden, patiëntenstromen en/of risicogedrag. Doel van deze studie is om de trend in Ct - infecties te bestuderen in relatie tot veranderingen in diagnostiek en epidemiologische kenmerken. Opzet: Beschrijvend epidemiologisch onderzoek Methoden: Gegevens over Ct-infecties (2001-2005) zijn afkomstig uit de vrijwillige soa-registratie, het soa-peilstation en de ISIS-laboratoriumsurveillance. De soa-registratie en het soa-peilstation bevatten gegevens over nieuwe consulten bij ggd’en en soa-poliklinieken. ISIS bevat laboratoriumuitslagen met enkele demografische kenmerken. Resultaten: In de soa-surveillance steeg het aantal geregistreerde gevallen van Ct van 3350 in 2001 tot 5139 in 2005. Het percentage-positief was 9.8%. Dit percentage steeg bij vrouwen van 9,2% tot 10,3% en bij heteroseksuele mannen van 9,9% tot 10,5%. In ISIS steeg de incidentie van 1,3 per 100.000 inwoners in 2001 naar 1,8 per 100.000 inwoners in 2005 en het aantal testen steeg met 12%. Ook het percentage-positief nam toe van 7,0% tot 9,2% in 2005. Deze toename trad vooral op bij testaanvragen uit de poliklinieken. Het gebruik van de PCR nam toe van 2001-2005 (74%-79%). Het aandeel Ct-infecties gediagnosticeerd met een PCR nam in dezelfde mate toe (75%-82%). Conclusie: Het aantal gevallen van C. trachomatis is sinds 2001 gestegen. Deze toename kan deels verklaard worden door een toename in het aantal testen en niet door een verandering in diagnostiek. De stijging van het percentage positief kan duiden op een werkelijke toename, vooral bij jonge heteroseksuele mannen en vrouwen.

Inleiding
Infectie met Chlamydia trachomatis (hierna te noemen: chlamydia) is de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening (soa) in Nederland met een geschatte incidentie van 60.000 gevallen per jaar.1,2 De prevalentie van chlamydia loopt uiteen van 0,6% in landelijke gebieden tot 3,2% in de grote steden.3
Een Ct-infectie geeft meestal geen symptomen waardoor deze ongemerkt kan worden doorgegeven. De ziektelast wordt vooral bepaald door de (late) complicaties bij vrouwen: pelvic inflammatory disease (PID), infertiliteit, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, verticale transmissie en neonatale infecties zoals conjunctivitis en pneumonie. 2,10, 11,12
Op advies van de gezondheidsraad start in 2007 een proefimplementatie voor chlamydiascreening bij 16-29 jarigen in drie regio’s in Nederland. 4-9 Aan de hand van de resultaten het evaluatieonderzoek wordt bepaald of, en zo ja hoe, screening op chlamydia landelijk zal worden ingevoerd.
Nauwkeurige landelijke gegevens over de incidentie van chlamydia zijn niet beschikbaar aangezien het geen meldingsplichtige ziekte is en niet alle infecties worden herkend en gediagnosticeerd.1 Wel zijn gegevens beschikbaar via onder andere de soa-centra in Nederland waarin, sinds enkele jaren, het aantal gevallen van chlamydia lijkt toe te nemen. Tussen 2000 en 2004 is het aantal chlamydia, geregistreerd in het soa-peilstation, met 53% toegenomen; 64% bij vrouwen en 44% bij mannen.13,14
Het is onduidelijk of deze stijgende trend wordt veroorzaakt door 1) verbeterde registratie van chlamydia, 2) gevoeligere diagnostische methoden, 3) veranderingen in patiëntenstromen en 4) risicogedrag. Het doel van deze studie is het bestuderen van de chlamydiatrend in relatie tot veranderingen in diagnostiek en/of veranderingen in de patiëntenpopulatie.

Methoden
Om de trend van chlamydia te onderzoeken voor 2001-2005 zijn twee verschillende bronnen gebruikt; gegevens uit de soa-surveillance om inzicht te krijgen in het aantal testen en diagnoses naar leeftijd, geslacht en seksuele voorkeur en gegevens uit het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS), om het aantal testen, de testmethode, de testuitslagen en het aanvraaggedrag te bestuderen.

Soa-surveillance
Gegevens over chlamydia vanaf 2003 waren beschikbaar uit het soa-peilstation van 9 ggd’en en 5 soa-poliklinieken (via internetapplicatie SOAP).15 Bij elk nieuw consult werd een vragenlijst ingevuld met demografische en epidemiologische kenmerken, laboratoriumonderzoek en soa-diagnosen. Van de periode vóór 2003 waren gegevens beschikbaar uit de vrijwillige soa-registratie van ggd’en en soa-poliklinieken (behalve GGD Amsterdam). Voor deze studie zijn gegevens gebruikt uit het soa-peilstation, de soa-registratie en jaarverslagen (t/m 2002) van de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam (zie figuur 1).16,17 Om een trendvergelijking voor 2001-2005 mogelijk te maken, werd in de soa-registratie (2001-2002) een selectie gemaakt van de ggd’en en soa-poliklinieken die in 2003-2005 ook aan het soa-peilstation deelnamen. Hierdoor kunnen de hier gepresenteerde aantallen verschillen van eerdere rapportages.14,15,18-20 Voor deze studie werd het aantal consulten en chlamydia geteld met een consultdatum tussen 1 januari 2001 en 31 december 2005 naar geslacht, seksuele voorkeur en leeftijd. Voor 2001 en 2002 waren van de GGD Amsterdam alleen leeftijdsgegevens naar geslacht beschikbaar.
Omdat het aantal consulten, en daarmee het aantal testen, in de tijd toenam werd ook naar het percentage positieve diagnoses gekeken. Het percentage-positief werd berekend op basis van het aantal consulten (2001-2002) of testaanvragen (2003-2005). In het soa-peilstation werd 94% getest op chlamydia. Het is aannemelijk dat dit 2001-2002 vergelijkbaar is (alleen consulten met een onderzoek zijn meegenomen). Trends in percentages zijn getoetst met de c2-test voor trends.

Figuur 1: Selectie van bronnen en data voor het aantal consulten in de soa-surveillance in de jaren 2001-2005, uitgesplitst naar 3 verschillende bronnen.16,17

Laboratoriumsurveillance
In 1994 startte ISIS als surveillance netwerk van medisch-microbiologische diagnostiek.
Hier zijn alleen gegevens gebruikt van de 7 laboratoria die tussen 2001-2005 continue deelnamen aan ISIS. Het dekkingsgebied van de 7 laboratoria was ongeveer 1,7 miljoen inwoners [ongepubliceerde gegevens ISIS: Schattingen van verzorgingsgebieden van laboratoria - http://www.rivm.nl/isis/]. Alle testresultaten waren anoniem en voorzien van een unieke code per patiënt, die niet herleidbaar is tot personen. Informatie over leeftijd, geslacht, type aanvrager, testmethode, getest materiaal en afnamedatum was beschikbaar, evenals negatieve testresultaten zodat testgedrag bestudeerd kon worden.
Het aantal chlamydia-gevallen werd berekend door het aantal ziekte-episodes te tellen. Een ziekte-episode werd gedefinieerd als: PCR- of DNA-hybridisatie positief met Chlamydia Trachomatis. Om dubbeltellingen te voorkomen werd een patiënt maximaal éénmaal per 2 maanden als positief geteld. Deze periode is gekozen als de tijd waarbinnen doorgaans geen nieuwe infectie optreedt.
De incidentie van chlamydia werd berekend door het aantal ziekte-episodes te delen door het dekkingsgebied van de laboratoria. Het percentage-positief werd berekend door het aantal ziekte-episodes te delen door het aantal verrichtte chlamydiatesten. Tenslotte zijn het type aanvrager (huisarts, ggd, ziekenhuis, polikliniek) en de veranderingen in diagnostiek bestudeerd in de tijd.

Resultaten
Soa-surveillance
Tussen 2001 en 2005 werden 216.275 consulten geregistreerd (figuur 1). Bij 208.029 consulten werd een chlamydiatest uitgevoerd (96%) waarvan er 20.390 (9,8%) positief waren. Bij 205.820 consulten waren geslacht en seksuele voorkeur bekend. Bij 20.223 van deze consulten werd chlamydia gediagnosticeerd (percentage-positief = 9,8%).
Het aantal gevallen van chlamydia bij vrouwen steeg van 1445 in 2001 tot 2449 in 2005 (+69%), bij heteroseksuele mannen van 1252 tot 1689 (+35%) en bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) van 653 tot 701 (+7%) (tabel 1). In 2001-2005 steeg het percentage positief van 9,2% tot 10,3% bij vrouwen (p=0,0004) en van 9,9% tot 10,5% bij heteroseksuele mannen (p=0,009). Bij MSM daalde het percentage positief van 12,5% in 2001 tot 10,2% in 2003 (p=0,04) met een stabiele trend sindsdien.
Bij vrouwen was het percentage-positief het hoogst bij 15-19 jarigen, gevolgd door 20-24 jarigen en 25-29 jarigen. Over de tijd nam het percentage-positief toe in de leeftijdsgroepen 15-39 jaar. Ook bij heteroseksuele mannen was het percentage het hoogst bij 15-29 jarigen en nam continue toe bij 20 tot 49 jarigen. Bij MSM werd het hoogste percentage gezien in oudere leeftijdsgroepen (35-39 en 40-44 jarigen) en steeg over de tijd bij MSM ouder dan 45 jaar. Verder was bij MSM het percentage-positief hoger dan bij heteroseksuele mannen en vrouwen (tabel 1) en dit bleef hoger in de oudere leeftijdsgroepen.

	MSM	Heteroseksuele mannen	Vrouwen	Aantal chlamydia	Aantal consulten
2001	653 (12,5)	1252 (9,9)	1445 (9,2)	3350	33947
2002	585 (9,3)	1345 (9.7)	1611 (9,4)	3541	37788
2003	652 (10,2)	1410 (9,3)	1670 (9,2)	3732	42427
2004	701 (10,3)	1689 (10.0)	2071 (9,5)	4461	49834
2005	756 (10,2)	1934 (10,5)	2449 (10,3)	5139	52279

Tabel 1: Aantal consulten en chlamydiagevallen (% positief) naar seksuele voorkeur (Bronnen: 2001-2002: Jaarverslagen polikliniek GGD Amsterdam en soa-registratie; 2003-2005: soa-peilstation)

Laboratoriumsurveillance
De incidentie van chlamydia steeg van 1,3 per 100.000 inwoners in 2001 naar 1,8 per 100.000 in 2005 (Figuur 2). In 2005 waren in ISIS 1630 Ct-infecties gevonden als resultaat van 17.652 testen. Het percentage-positieven nam toe van 7,0% in 2001 tot 9,2% in 2005 (Tabel 2). Het aantal testen nam toe met 12%. De meeste chlamydia-testen werden gedaan bij vrouwen, gemiddeld 69% van alle testen per jaar. Van 2001 tot 2005 steeg het percentage testen bij mannen van 27% naar 33%. Het percentage positieve testuitslagen nam sinds 2003 toe tot 11,0% bij mannen en 8,4% bij vrouwen in 2005. (Tabel 2).
In 2005 werd 11% van alle testen uitgevoerd in de leeftijdscategorie jonger dan 15 jaar. Dit is hoger dan in 2001 (1,5%). Verder is het percentage positieven in de leeftijdsgroep 25 jaar en ouder toegenomen van 4,4% in 2001 tot 6,5% in 2005. Bij de jongeren (<25 jaar) bleef dit ongeveer gelijk.
Bij de testaanvragen van poliklinieken nam het percentage-positieven toe van 9,8% in 2001 naar 12,1% in 2005 (Tabel 3). De PCR was de meest gebruikte testmethode voor chlamydia, in 2005 voor 79% van alle testen versus 74% in 2001. Het deel van de positieven, dat gediagnosticeerd werd met een PCR is toegenomen van 75% in 2001 tot 82% in 2005 (Figuur 3). Het percentage-positief in testaanvragen waarbij een PCR werd gebruikt steeg van 7,9% in 2001 tot 10,0% in 2005.

Figuur 2: Incidentie van Chlamydia trachomatis per 100.000 inwoners per week inclusief het 9-weeks lopend gemiddelde (Bron: ISIS)

Figuur 3a. Verdeling van gebruikte testen bij de positieven (Bron: ISIS)

Figuur 3b. Verdeling van gebruikte testen bij alle testen verricht voor chlamydia (Bron: ISIS)

	2001		2002		2003		2004		2005
	% positief	totaal test	% positief	totaal test	% positief	totaal test	% positief	totaal test	% positief	totaal test
Totaal	7,0%	15705	6,9%	16908	7,3%	15558	7,9%	16728	9,2%	17652
Geslacht
Onbekend		688		797		791		105		76
Man	9,5%	4265	8,8%	4751	8,2%	4494	9,9%	5620	11,0%	5781
Vrouw	5,6%	10752	5,9%	11360	6,7%	10273	6,8%	11003	8,4%	11795
Ratio M/V	1,7	0,4	1,5	0,4	1,2	0,4	1,5	0,5	1,3	0,5
Leeftijd*
onbekend		688		796		290		0		3
<15	7,8%	231	8,3%	241	5,1%	214	4,6%	195	7,2%	1945
15-19	16,7%	1192	15,8%	1431	15,2%	1452	14,7%	1673	16,4%	1717
20-24	11,1%	2850	10,8%	3185	12,0%	3269	11,5%	3977	14,0%	4008
25-29	6,7%	3045	6,3%	3202	6,9%	2951	8,2%	3141	9,3%	3139
30-34	4,2%	2999	4,9%	3114	4,3%	2666	5,4%	2634	6,0%	2342
>35	3,1%	4700	2,9%	4939	3,3%	4716	4,0%	5108	4,7%	4498
<25	12,5%	4273	12,1%	4857	12,6%	4935	12,2%	5845	12,8%	7670
>=25	4,4%	10744	4,4%	11255	4,6%	10333	5,5%	10883	6,5%	9979
Ratio <25/>=25	2,8	0,4	2,7	0,4	2,7	0,5	2,2	0,5	2,0	0,8
Geslacht & Leeftijd*
Man & <25	14,6%	996	14,0%	1168	13,3%	1153	13,1%	1651	13,5%	2115
Man & >=25	8,0%	3269	7,1%	3583	6,5%	3341	8,6%	3969	9,6%	3666
Vrouw & <25	11,9%	3277	11,5%	3689	12,6%	3550	11,8%	4161	12,6%	5523
Vrouw & >=25	2,9%	7475	3,2%	7671	3,6%	6721	3,7%	6842	4,7%	6272

*In 2001-2003 is een relatief groot aantal personen met onbekende leeftijd geregistreerd. Dit heeft te maken met een onvolkomenheid in de techniek.
Tabel 2: Analyse op ziekte-episode niveau (ISIS laboratorium data)

Tabel 3: Aanvrager en analyse op ziekteniveau (ISIS laboratorium data)

Beschouwing
Uit beide surveillancebronnen blijkt een toename van het aantal chlamydiagevallen en in het aantal testen op chlamydia. Het percentage-positief is hoog (circa 10%) in vergelijking met andere soa zoals gonorroe (heteroseksuelen: 1-2%; MSM: 11%) en syfilis (heteroseksuelen: <1%; MSM: 6%).21 Daarnaast neemt het percentage positief toe, het sterkst bij vrouwen van 25-29 jaar. Verder blijkt uit de soa-surveillance een stijging bij heteroseksuelen van 20-49 jaar en bij MSM van 45 jaar en ouder. De stijging in het percentage-positief valt vooral op bij testaanvragen afkomstig van poliklinieken. In 2001 werd al in 74% van de testen een PCR gedaan en dit nam iets toe in de jaren daarna. Eenzelfde stijging is te zien in het percentage positieven dat gediagnosticeerd werd met een PCR. De toename in het aantal positieven kan hier dus niet door verklaard worden. In ISIS valt op dat het aantal testen bij jongeren onder de 15 jaar in 2005 sterk stijgt. Mogelijk hangt dit samen met de toegenomen aandacht voor chlamydia door het project seks onder je 25e dat in juli 2003 is gestart.22 Ook wordt via internet meer aandacht besteed aan actiever testen op soa.23
Een beperking van de soa-surveillance is dat de soa-registratie vrijwillig was tot 2003 en de volledigheid van het aantal meldingen is onbekend. 13 Het soa-peilstation heeft waarschijnlijk een verbeterde registratie opgeleverd, waardoor het aantal geregistreerde gevallen van chlamydia en het aantal testen mogelijk is toegenomen. Echter, het aantal diagnoses steeg meer dan het aantal testen. Een andere beperking van de soa-surveillance is dat de testmethode niet wordt geregistreerd waardoor PCR-gebruik niet bestudeerd kan worden. Binnen ISIS blijkt dat het aandeel positieven dat met PCR is geconstateerd iets toeneemt. Een beperking van ISIS is dat een diagnose alleen kan worden opgesteld op basis van een laboratoriumtestuitslag.
Ook in enkele andere Europese landen neemt chlamydia toe sinds medio jaren 90. In Noorwegen is een stijging te zien van 11% in 2002 t.o.v. 2001. In Engeland/Wales/Noord-Ierland is een stijging te zien vanaf midden jaren 90 met 14% in 2002 t.o.v. 2001. Echter, de oorzaak van de stijging is onduidelijk. 24 In de CISID (Centralized information system for Infectious Diseases) databank van de WHO is ook in België, Denemarken, Zweden en het Verenigd Koninkrijk een stijging te zien van chlamydia per 100,000 inwoners vanaf midden jaren 90. 25 In de VS steeg het aantal chlamydia van 78.5 per 100,000 in 1987 tot 466,9 per 100,000 vrouwen in 2003. Ook hier wordt een deel van stijging verklaard door een veranderd testbeleid.26
In deze studie kan de toename van chlamydiagevallen deels verklaard worden door een toename in het aantal testen en niet door het gebruik van meer gevoelige testen. De veranderingen in diagnostiek lijken beperkt. Andere factoren die van invloed zijn, zoals seksueel risicogedrag (o.a. het aantal seksuele partners en condoomgebruik) en interventies, konden niet worden bestudeerd in relatie tot de chlamydia-trend omdat gegevens ontbraken.
Een toename in het percentage-positief is een indicator voor toename in het aantal infecties ten opzichte van het aantal testen. De hypothese dat meer chlamydia gevonden wordt, omdat er meer getest wordt, kan hierdoor verworpen worden. We concluderen dat, voor zover onderzocht, er een toename lijkt te zijn van chlamydia, vooral bij jonge heteroseksuele mannen en vrouwen (<30 jaar) en bij oudere MSM (>45 jaar). Op basis van beide systemen is geen duidelijke weergave te maken van de patiëntenstromen die van invloed kunnen zijn op het aantal chlamydia-infecties. Om dit in detail te bekijken zou een prevalentie of incidentie studie nodig zijn op andere testplaatsen, waaronder huisartsen.
In 2006 is de soa-surveillance veranderd door wijziging in de financiering van de aanvullende curatieve soa-bestrijding. Registratie van nieuwe consulten vindt plaats bij alle soa-centra in Nederland. Ook zijn vragen toegevoegd over seksueel risicogedrag en soorten testen waardoor deze factoren bestudeerd kunnen worden in relatie tot ziekte. Interpretatie van lange termijn trends is moeilijk wanneer surveillancesystemen blijven veranderen. Een continue gegevensverzameling is belangrijk voor een goede surveillance van chlamydia.

Dank aan: werkgroep soa-surveillance (bestaande uit vertegenwoordigers van ggd’en en soa-poliklinieken, Soa Aids Nederland en het RIVM) en ISIS (laboratoria die bijgedragen hebben: Roermond, St. Laurentius Ziekenhuis; Weert, St. Jans Gasthuis; Terneuzen, Streeklaboratorium Zeeland; Tilburg, St. Elisabeth Ziekenhuis; Rotterdam, afdeling microbiologie van het Erasmus Medisch Centrum; Spijkenisse, Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis. Wij danken Hans van Vliet voor zijn waardevolle commentaar op eerdere versies van dit artikel.

Het soa-peilstation bestaat uit 9 ggd’en en 5 soa-poliklinieken: GGD Noord-Kennemerland, GGD Noord-Nederland, GGD regio Twente, GGD regio Nijmegen, Hulpverlening Gelderland Midden, GGD Hart voor Brabant, GGD Oostelijk Zuid-Limburg, GGD Zuidelijk Zuid-Limburg en GG&GD Utrecht), GGD Amsterdam, Erasmus MC Rotterdam, UMC Utrecht, MC Haaglanden en Leyenburg.
De 7 geïncludeerde ISIS laboratoria: Roermond, St. Laurentius Ziekenhuis; Weert, St. Jans Gasthuis; Terneuzen, Streeklaboratorium Zeeland; Tilburg, St. Elisabeth Ziekenhuis; Rotterdam, afdeling microbiologie van het Erasmus Medisch Centrum; Spijkenisse, Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Nieuwegein, St. Antonius Ziekenhuis.

Referenties

1. SOA Aids Nederland. Soa Top 10 [Web Page]. Available at http://www.soaaids.nl/soa/soa_top10. (Accessed 21 2006). 
2. Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum. Steenbergen JE, Timen A Red. Protocollen Infectieziekten Editie 2006. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, 2006. 
3. Bergen JEAM van, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJPA, Broer J, Coenen AJJ. Chlamydia trachomatis-infecties in 4 regio's in Nederland: resultaten van een bevolkingsonderzoek via de GGD en implicaties voor screening. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(39). 
4. Gezondheidsraad. Screenen op chlamydia. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatie nr 2004/07. 
5. Götz HM, Veldhuijzen IK, van Bergen JE et al. Acceptability and consequences of screening for chlamydia trachomatis by home-based urine testing. Sex Transm Dis 2005;32(9):557-62. 
6. van Bergen J, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005;81(1):17-23. 
7. Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK et al. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005;81(1):24-30. 
8. Götz HM, Bergen JEAM van, Veldhuijzen IK et al. Lessons learned from a population based chlamydia screening pilot. Int J STD & AIDS IN PRESS. 
9. Götz HM, Hoebe CJ, Van Bergen JE et al. Management of Chlamydia cases and their partners: results from a home-based screening program organized by municipal public health services with referral to regular health care. Sex Transm Dis 2005;32(10):625-9. 
10. Holmes K, Sparling P, Mardh P et al. Sexually Transmitted Diseases. USA: McGraw-Hill, 1999. 
11. Cates W Jr, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae . Am J Obstet Gynecol 1991;164(6 Pt 2):1771-81. 
12. Zelin JM, Robinson AJ, Ridgway GL, Allason-Jones E, Williams P. Chlamydial urethritis in heterosexual men attending a genitourinary medicine clinic: prevalence, symptoms, condom usage and partner change. Int J STD AIDS 1995;6(1):27-30. 
13. Laar MJW van de, Veen MG van, Coenen AJJ. Registratie van soa en HIV ocnsulten bij GGD-en en soa-poliklinieken. Jaarverslag 2002. Bilthoven: RIVM, 2003; RIVM report 441500 015. 
14. Laar MJW van de, Boer IM de, Koedijk FDH, Op de Coul ELM . HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in 2004. An update: November 2005. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), 2005; RIVM Report 441100022. 
15. Laar MJW van de. Gebruik van SOAP in de SOA-surveillance. Infectieziekten Bulletin 2004;15(8):291-3.
16. Fennema JSA, Maruanaya WM. Jaarverslag 2001 SOA polikliniek GG&GD Amsterdam. Amsterdam: GG&GD Amsterdam, 2002. 
17. Fennema JSA, Maruanaya WM. Jaarverslag 2002 SOA polikliniek GG&GD Amsterdam. Amsterdam: GG&GD Amsterdam, 2003. 
18. Laar MJW van de, Veen MG van, Coenen AJJ. Registratie van soa en HIV consulten bij GGD-en en soa-poliklinieken. Jaarverslag 2002. Bilthoven: RIVM, 2003; 441500015/2003. 
19. Laar MJW van de, Op de Coul ELM, eds. HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in 2003. An update: November 2004. Bilthoven: RIVM, 2004; 441100020/2004. 
20. Laar MJW van de. SOA nemen opnieuw toe. Voorlopige cijfers 2004. Infectieziekten Bulletin 2005;16(4):116-7. 
21. Boer IM de, Op de Coul ELM, Koedijk FDH, Veen MG van, Sighem AI van, Laar MJW van de. HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in 2005. Bilthoven: RIVM, 2006; Report 441100024/2006. 
22. Graaf H de, Meijer S, Poelman J, Vanwesenbeeck I. Seks onder je 25e. Definitieve resultaten. Utrecht: Rutgers Nisso Groep/ Soa Aids Nederland, 2005. 
23. Soa Aids Nederland. Jaarverslag Soa Aids Nederland 2005. Amsterdam: Soa Aids Nederland, 2006. 
24. Fenton KA, Lowndes CM. Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union. Sex Transm Infect 2004;80(4 ):255-63. 
25. World Health Organization Regional Office for Europe. Centralized Information System for Infectious Diseases (CISID) [Web Page]. 2006; Available at http://data.euro.who.int/cisid/ . (Accessed 2006). 
26. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2003 Supplement, Chlamydia Prevalence Monitoring Project. Atlanta, USA: GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for disease Control and Prevention, 2004.