|
|||
 |
Huidafwijkingen aan de vulva en vagina: wel of geen soa - Vulvaire vestibulitis syndroom E. Lanjouw - arts-asistent dermatologie, Erasmus MC Rotterdam W.I. van der Meijden - dermato-venereoloog, Erasmus MC Rotterdam W.L. Gianotten - arts-psychotherapeut, seksuoloog NVVS W.C.M. Weijmar Schultz - gynaecoloog-seksuoloog, hoogleraar Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie UMC Groningen  Dit is aflevering drie van een serie over huidaandoeningen aan de vulva en vagina die geen soa zijn. De betrokken vrouw consulteert een arts voor haar huidaandoening; deze gaat ook na of er sprake is van een soa. Bij het vulvaire vestibulitis syndroom is dat niet het geval. inleiding Rond 1985 kreeg de Westerse geneeskunde bij jonge vrouwen te maken met een nieuwe klacht: zeer omschreven pijn in en vooral rondom de vagina bij poging tot penetratie. Dit syndroom, het vulvaire vesti-bulitis syndroom (VVS) heeft in korte tijd een belangrijke plaats verworven in vrouwenbladen, omdat het frequent voorkomt en afbreuk doet aan de kwaliteit van leven van veel jonge vrouwen en mannen. Vaak wordt gedacht dat het een ingebeelde ziekte is. Het is ook een belangrijk onderwerp in de beroepsuitoefening van huisarts, gynaecoloog, seksuoloog en dermatoloog, omdat VVS vaak voorkomt én moeilijk te behandelen is. definitie VVS, voorheen ook wel focale vulvitis genoemd, is een veel voorkomende vorm van oppervlakkige dyspareunie bij jonge vrouwen. De aandoening wordt vooral gekenmerkt door: 1) brandende, schrijnende pijn bij poging tot penetratie of aanraken van het vestibulum, 2) voor druk gevoelige plekjes ter plaatse van het vestibulum; pijn bij het .etsen en bij het dragen van een strakke broek is geen uitzondering, 3) in wisselende mate rode plekjes ter plaatse van het vestibulum, 4) reactief verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren, 5) veelvuldig voorkomen van ‘napijn’ na seksueel contact, die enige uren of dagen kan duren en die vooral optreedt bij mictie. VVS is vooral een pijnsyndroom. De irritatie (‘steriele ontsteking’) is doorgaans zeer lokaal en is bij het merendeel van de vrouwen sym-metrisch aanwezig, vaak op 5 en 7 uur. Bij een minderheid van de vrouwen is er alleen irritatie in het midden, ter plaatse van de fourchette en bij een klein deel vooral in het voorste deel van de vulva. Die groep is doorgaans therapie-resistenter. Bij uitzondering is het gehele vulvaire gebied geïrriteerd (‘gegeneraliseerde vulvitis’).  oorzaak De oorzaak is onbekend. Mogelijke aanwijzingen uit de literatuur zijn: 1) aanwezigheid van genen die gepaard gaan met meer kans op ontsteking en met een blanke huid, 2) een stoornis in de functie van de in het vestibulum aanwezige zenuwvezels. Door de toename in zenuwvezels en de hiermee gepaard gaande verhoogde gevoeligheid (hyperalgesie) ontstaat een vicieuze cirkel van pijn->prolifera-tie->pijn, 3) hormonale factor: pilgebruiksters hebben groter risico op VVS, 4) sensibilisatie voor sperma waarbij een ‘allergie’ voor sperma de vestibulitis onderhoudt. Mogelijke aanleidingen voor VVS zouden zijn: 1) regelmatig terugkerende infecties (candida bijvoorbeeld), 2) vrijen zonder (voldoende) opwinding, 3) bekkenbodumhypertonie. VVS gaat om een chronische, steriele ontsteking, waarbij in het bijzonder de sterke toe-name van mestcellen en zenuwvezels opvalt. De symmetrische, speci.eke lokalisatie van de ontsteking suggereert dat er sprake is van clusters cellen met een ‘poortwachtersfunctie’, zoals bijvoorbeeld ook het geval is bij de keeltonsillen, waarvan we eveneens weten dat die chronisch ontstoken kunnen raken. diagnose Voor het stellen van de diagnose VVS dienen de klachten minimaal een half jaar te bestaan, mag er geen sprake zijn van een specifieke vulvovaginale infectie zoals bijvoorbeeld candidosis, is er pijn bij intromissie of vulvaire druk, is er een zeer omschreven (‘focale’) pijn bij aanraken van het vestibulum met een natte wattenstok (‘positieve touch-test’), en is er sprake van lokale roodheid (erytheem), meestal symmetrisch (bijvoorbeeld op 5 en 7 uur of op 4 en 8 uur), aan de basis van het hymen. therapie Het belangrijkste wat betreft een succesvolle therapie is een multidisciplinaire aanpak: uitgebreide uitleg door een ‘educatief gynaecologisch-seksuologisch onderzoek’, primair gericht op het verzamelen en verschaffen van informatie over het eigen lichamelijk functioneren, met als doel het vergroten van kennis, het verminderen van eventuele negatieve lichaamsbeleving, het beantwoorden van vragen wat normaal is en eventueel het corrigeren van ‘mythen’. Een seksuoloog kan hier tevens uitkomst bieden ten aanzien van een goede begeleiding en aandacht voor de psychoseksuele en relationele aspecten. Het behandelplan bestaat uit verschillende interventies. Aan de patiënt dient het belang van een goede controle over de bekkenbodemspieren duidelijk gemaakt te worden. Met behulp van eenvoudige oefeningen, eventueel met hulp van een bekkenbodemfysiotherapeut kan deze bekkenbodemrelaxatie verkregen worden. Er dient uitgelegd te worden dat het probleem niet gegarandeerd snel over zal zijn en dat het vestibulum ook na genezing nog langdurig kwetsbaar kan blijven. Vervolgens is er een aantal leefregels die erg nuttig kunnen zijn: het verminderen van chemische irritatie (zeep, vaginale spray, sperma, speeksel, badolie, geconcentreerde urine), mechanische irritatie (penetratie met penis, vinger of anderszins, strakke broeken, zadel) en thermische irritatie (‘ventilatie’, nylon ondergoed, inlegkruisjes, langdurig zitten) kan al aanzienlijke verlichting brengen. Indien er sprake is van extra irritatie rond de menstruatie (tampons vaak te pijnlijk en maandverband geeft extra irritatie), valt te adviseren de anticonceptiepil te blijven slikken, zonder een stopweek in te lassen (monofasische pil) of over te stappen op pil met oestrogeen overwicht. Gebruik van externa: applicatie van een basiscrème over het gehele aangedane gebied (lannettewascrème, cetomacrogolcrème, oculentum simplex) kan helpen om het gebied te beschermen tegen irritatie door urine en vaginaal vocht en tevens vermindert de pijn door het regelmatig aanraken van het gebied (‘desensitisatie’). Bij (recidiverende) candida-infectie: liefst orale behandeling, zo nodig gedurende 6 maanden. Indien het toch niet lukt van de pijn af te komen, kan medicatie zoals amitryptiline (Tryptizol®)‚ of gabapentine (Neurotin®) nog een uitkomst bieden of lokale analgesie met lidocainezalf (3-5%). Het indicatiegebied voor chirurgisch ingrijpen is beperkt. n.b. Omdat VVS een onderwerp van onderzoek is in veel centra, zullen de inzichten en de ideale aanpak nog regelmatig worden herzien. Belangrijk is om in ieder geval elke behandeling die men kiest adequaat te motiveren en psychologische ondersteuning te bieden aan de patiënt. Dit is een uittreksel van een hoofdstuk uit het boek Vulvapathologie, onder redactie van W.I. van der Meijden en W.A. ter Harmsel. top |
|
 |
|
