De laatste jaren is een discussie ontstaan over de epidemiologie van aids in Afrika. Dit is naar aanleiding van vier artikelen waarin wordt beweerd dat niet seksuele transmissie het belangrijkste aandeel van de hiv-epidemie in Afrika vormt, maar het hergebruik van naalden bij medische handelingen.^1-4 De auteurs stellen dat met de huidige berekende transmissiekans de snelheid in verspreiding niet verklaard kan worden met heteroseksueel contact als belangrijkste route van besmetting.

De in de artikelen gebruikte redenering loopt op enkele essentiële punten spaak. De transmissiekansen, waar de onderzoekers zich op baseren en die zij extrapoleren naar de epidemie in Afrika, zijn berekende kansen van transmissie door middel van vaginale seks bij chronische infectie. Daarbij zijn andere belangrijke factoren, zoals viral load en de aanwezigheid van andere (seksueel overdraagbare) infecties die de transmissiekans aanzienlijk kunnen verhogen, niet meegewogen.
Ook is het inmiddels bekend dat de transmissiekans afneemt bij herhaald seksueel contact met dezelfde partner en langer na de primaire infectie.^5,6 Het is dus goed mogelijk dat de transmissiekans in werkelijkheid vaak hoger ligt, rekening houdend met de verhoogde viral load tijdens de eerste periode van infectie en de aanwezigheid van andere soa.⁷ Bovendien is het aandeel van transmissie via de anale weg - in veel culturen niet als seks benoemd - en waarvan de kans op besmetting veel hoger is, niet bekend.⁸ Om als voornaamste transmissieroute hergebruikte naalden aan te voeren, beroepen de auteurs zich op studies waarbij medische voorzieningen ten aanzien van besmetting incidenteel zeer slecht waren (Roemenië, Rusland, Libië). De transmissiekans via intraveneuze injectie met een besmette naald is inderdaad veel hoger dan via seksueel contact, maar is voor intramusculaire injecties weer lager.⁹

Omdat deze artikelen het vertrouwen in en het belang van beschermde seks én veilige medische praktijken kunnen ondermijnen hebben de WHO en UNAIDS in maart 2003 een expertmeeting georganiseerd over dit onderwerp.¹⁰Naar schatting van de WHO is 2,5% van de hiv-infecties veroorzaakt door het hergebruik van besmette naalden bij medische handelingen.¹¹ Uit epidemiologisch en biomedisch onderzoek wordt geconcludeerd dat de grote meerderheid van infecties plaatsvindt door onbeschermde seks.¹¹

Deze conclusie wordt ondersteund door bijvoorbeeld de lage infectiepercentages bij kinderen tussen 5-12 jaar, die in de regel nog niet seksueel actief zijn.^11,12Bovendien volgen de hoge infectiepercentages van hiv-infectie en ook andere soa (bijvoorbeeld genitale herpes) de leeftijdsgebonden mate van seksuele activiteiten van mannen en vrouwen.^11,12Dit terwijl er geen correlatie bestaat tussen hogere percentages van hiv-infectie en lagere veiligheid van medische praktijken.
Ook zou bij het hergebruik van vuile naalden als voornaamste besmettingsbron de mate van verspreiding van hepatitis-B/C-virussen veel hoger moeten zijn, omdat deze meer infectueus zijn dan hiv. Maar die verspreiding blijft juist achter bij die van hiv.

Om de verdere verspreiding van hiv (en andere) infecties tegen te gaan, moet onveranderd worden ingezet op zowel beschermde seks als veilige medische praktijken.¹³Extra aandacht verdient de verspreiding van hiv via de anale route en seksueel geweld.

Referenties

1. Gisselquist DP. Estimating HIV-1 transmission efficiency through unsafe medical injections. Int J STD AIDS. 2002;13:152-9.
2. Brewer DD, et al. Mounting anomalies in the epidemiology of HIV in Africa: cry the beloved paradigm. Int J STD AIDS. 2003;14:144-47.
3. Gisselquist D, et al. Let it be sexual: how health care transmission of AIDS in Africa was ignored. Int J STD AIDS 2003;14:148-61.
4. Gisselquist D, et al. Heterosexual transmission of HIV in Africa: an empiric estimate. Int J STD AIDS. 2003;14:162-73.
5. Pilcher CD, et al. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J Infect Diseases 2004;189:1785-92.
6. Peters B, et al. Effect heterosexual intercourse on Mucosal alloimmunisation and resistance to HIV-1 infection. Lancet 2004;363:518-24.
7. Baeten JM, et al. Female-to-male infectivity of HIV-1 among circumcised and uncircumcised Kenyan men. J Infect Dis 2005;191:546-53.
8. Brody S, et al. Assessing the role of anal intercourse in the epidemiology of AIDS in Africa. Int J STD AIDS 2003;14:431-6.
9. Hutin YJF, et al. Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates. BMJ 2003;327:1075-8.
10. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2003/statement5/en/.
11. Schmid GP, et al. Transmission of HIV-1 infection in sub-Saharan Africa and effect of elimination of unsafe injections. Lancet 2004;363:482-8.
12. Gisselquist D, et al. HIV transmission through health care in sub-Saharan Africa. Lancet 2004;364:1665-6.
13. Dougan S, et al. Initiatives to prevent sexual transmission of HIV in Africa should not be over-shadowed by current debate. Int J STD AIDS 2004;15:619-22.