L.D. Isken, beleidsmedewerker RIVM/LCI/CIb
J.E. van Steenbergen, hoofd RIVM/LCI/CIb

Dit is de vierde aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare infectieziekten. Daarin is beknopt de gang van zaken beschreven rondom diagnostiek, behandeling en preventie. De artikelen zijn gebaseerd op de LCI-richtlijnen infectieziekten (www.rivm.nl/cib/infectieziekten) en op de meest recente richtlijnen van de NVDV (www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv).

Er is de laatste jaren een aantal zaken veranderd die van belang zijn voor wie in de soa-bestrijding werkt. Het effect van behandeling van chronisch geïnfecteerden met hepatitis B is tegenwoordig dusdanig verbeterd, dat het belangrijkste thema nu moet zijn het opsporen van chronisch geïnfecteerden. Dit kan alleen maar ‘het belangrijkste thema’ worden genoemd, omdat primaire preventie door vaccinatie voor de meeste risicogroepen nu op orde is. De tekortkomingen (bereik en tijdigheid) van het huidige vaccinatiebeleid gericht op risicogroepen kunnen alleen ondervangen worden door over te schakelen op universele vaccinatie. De Gezondheidsraad is hierover wederom om advies gevraagd. Het is niet uitgesloten dat de Gezondheidsraad zal concluderen dat we in een steeds kleiner wordende wereld niet meer om universele vaccinatie heen kunnen, om iedereen te beschermen die kans loopt op een HBV-infectie.

inleiding en epidemiologie Hepatitis B is in de westerse wereld, vergeleken met gonorroe en syfilis, een relatief ‘jonge’ (enkele decennia bekende) seksueel overdraagbare ziekte. In de gebieden waar hepatitis B hoogendemisch is (percentage chronisch geïnfecteerden > 8%) wordt de infectie van oudsher van moeder op kind of in de vroege jeugd overgedragen. Met het toegenomen reizigersverkeer bestaat de hoogendemische situatie nu ook bij subgroepen in Nederland. Anders dan bij gonorroe en syfilis moet bij partnerwaarschuwing ook gedacht worden aan andere vormen van overdracht en grondig bron- en contactonderzoek worden verricht.

Het hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus van 42 nm groot. Het bestaat uit een enveloppe waarop zich het hepatitis B-surface antigeen (HBsAg) bevindt en een core (nucleopcapside) met het hepatitis B-core antigeen (HBcAg). Na binnenkomst in het lichaam verspreidt het zich via het bloed. Gemiddeld duurt het één tot zes maanden voor zich ziekteverschijnselen voordoen. Hoe sterker de immuunrespons, des te meer klachten.
Asymptomatische infectie komt voor bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de volwassenen.1 Een infectie mét klachten treedt dus slechts op bij ongeveer 10% van de kinderen en 40% van de volwassenen. In de eerste fase gaat dit vaak gepaard met moeheid, 'griep', slechte eetlust, misselijkheid soms met braken, buikklachten, soms koorts en soms gewrichtsklachten. Vaak wordt dit gevolgd door een icterische fase die twee tot zes weken duurt, met specifieke verschijnselen zoals geelzucht, donkere urine en stopverfkleurige ontlasting. De totale duur van de ziekte is enkele weken tot niet meer dan zes maanden.

Een deel van de geïnfecteerden ontwikkelt een chronische hepatitis B-infectie. Men spreekt van chronisch dragerschap indien HBsAg langer dan zes maanden in het serum aantoonbaar blijft. Een chronische hepatitis B-infectie heeft een gevarieerd aantal ziekteverschijnselen en beloopsvormen. Dit loopt uiteen van geen tot milde klachten tot vermoeidheid en kenmerkende hepatitisklachten. Het risico op het ontwikkelen van een chronische hepatitis B-infectie varieert van 90% van de pasgeborenen, 25% tot 30% bij kinderen onder de vijf jaar tot minder dan 5% bij volwassenen.2 De infectie kan levenslang blijven bestaan en na tientallen jaren aanleiding zijn voor levercirrose en hepatocellulair carcinoom. Behandeling met antivirale middelen en/of interferon kan deze lange termijn complicaties voorkomen.

Als de ziekte herkend en vastgesteld wordt, moet deze worden gemeld aan de GGD voor bron- en contactonderzoek met de bedoeling blootgestelden te beschermen door vaccinatie en de bron te informeren over hygiënische maatregelen en zo mogelijk behandeling.
In 2006 zijn in Nederland 240 gevallen van acute hepatitis B gemeld aan de GGD.3 Onbeschermd seksueel contact was de belangrijkste risicofactor bij de gemelde nieuwe infecties (66%, waarvan de helft mannelijk homoseksueel contact). Bij 25% van de infecties kon op basis van een grondige anamnese geen vermoedelijke bron aangewezen worden. Van de heteroseksuele contacten heeft 60% de infectie opgelopen via een partner afkomstig van buiten Nederland.3
Een gedetailleerde schatting van het aantal chronisch geïnfecteerden in Nederland komt op 52.000.4 Het is een uitdaging aan de gehele gezondheidszorg om deze mensen op te sporen en voor te dragen voor behandeling.

overdrachtsroutes De belangrijkste route voor overdracht van het virus is via bloed, transplantatieweefsel, sperma en andere genitale vloeistoffen. Het virus is ook in een groot aantal andere lichaamsvloeistoffen aangetoond zoals speeksel, zweet, urine en feces, die in de praktijk geen belangrijke rol spelen bij overdracht. In voorlichtingssituaties kan als besmettingsbron 'bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen, transplantatieweefsel, sperma en andere genitale vloeistoffen' genoemd worden.

De belangrijkste wijze van overdracht wereldwijd is van een geïnfecteerde zwangere vrouw naar haar kind (verticale transmissie). Dit komt met name kort voor, tijdens of na de bevalling voor. De kans op overdracht varieert van 70-90% bij een HBeAg-positieve moeder tot 10-15% bij HBeAg-negativiteit.5

Daarnaast bestaat er seksuele transmissie waarbij er contact is tussen fragiele mucosale membranen en besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals (menstruatie)bloed, voorvocht, sperma en andere genitale vloeistoffen. Bij onbeschermd vaginaal-genitaal contact kan transmissie plaatsvinden van zowel vrouw naar man als van man naar vrouw. Bij onbeschermd anaal contact is er ook een verhoogd risico voor overdracht van hepatitis B. Dit geldt zowel voor de gevende partij (insertief) als voor de ontvangende partij (receptief). Bij receptief anaal geslachtsverkeer is er een grote kans op scheurtjes in slijmvlies, zeker wanneer geen glijmiddel gebruikt wordt of voorafgaand klysma is gebruikt.
Orale seks (pijpen, beffen, kontlikken) leidt alleen tot overdracht indien hierbij besmettelijke lichaamsvloeistoffen zijn betrokken, dit kan ook voorvocht zijn. Het gezamenlijk gebruik van speeltjes (dildo's) en seksuele technieken waarbij mogelijk bloed vrijkomt, kunnen een risico zijn voor de overdracht van HBV. Er zijn geen cijfers over de besmettingskans na een (onbeschermd) seksueel contact. In een Amerikaans onderzoek komt naar voren dat HBV 8,6 maal besmettelijker is dan hiv.6
Als laatste is er ook overdracht mogelijk bij gezinscontacten (horizontale transmissie) en in instellingen en via besmette instrumenten (parenterale transmissie). De besmettingskans na een prikaccident met een besmette holle naald wordt geschat op 22-31% waarbij het bloed zowel HBsAg- als HBeAg-positief is en 1-6% als het bloed alleen HBsAg-positief is.7

diagnostiek Diagnostiek berust van oudsher op het aantonen van antistoffen en bepaalde onderdelen van het virus. Vier tot zes weken na de besmetting is HBsAg en vervolgens HBeAg aantoonbaar. Vervolgens komt de antistofvorming tegen HBcAg (anti-HBc) op gang; eerst IgM-anti-HBc, later IgG-anti-HBc. Een hoge IgM-anti-HBc kenmerkt een recente acute infectie (of opvlamming bij een chronische infectie). Bij het merendeel van de patiënten komt vervolgens ook de antistofvorming tegen HBeAg (anti-HBe) en als laatste tegen HBsAg (anti-HBs) op gang (na enkele weken tot maanden). Indien HBsAg volledig is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als genezen en levenslang beschermd beschouwd. Indien chronische infectie ontstaat, blijft HBsAg aanwezig in combinatie met HBeAg of anti-HBe en in afwezigheid van anti-HBs. De vermenigvuldiging van het virus is aan te tonen met specifieke moleculaire technieken.

Klik voor een groter bestand

behandeling

acute hepatitis B Specifieke (medicamenteuze) behandeling van een ongecompliceerde acute hepatitis-B-infectie is niet nodig (95% van de volwassenen geneest volledig). Bij een ernstige vorm (fulminant beloop, 0,1% mortaliteit) van acute hepatitis B met gestoorde stollingstesten kan behandeling met lamivudine het beloop ten goede keren.8,9 Soms is levertransplantatie de laatste levensreddende ingreep.

chronische hepatitis B Zonder behandeling ontstaat bij 5-25% van de patiënten na vijf tot 25 jaar levercirrose en/of een hepatocellulair carcinoom. Behandeling of vervolging van de patiënt is daarom van essentieel belang. Behandeling is noodzakelijk wanneer er sprake is van een HBV-DNA-concentratie >105 kopieën/ml met daarbij een verhoging van de serumtransaminasen (ALAT) of aanwezigheid van significante leverfibrose. Zowel voor HBeAg-positieve als voor HBeAg-negatieve patiënten is (mogelijk) antivirale therapie beschikbaar. Deze patiënten kunnen worden doorverwezen door de huisarts of de GGD in overleg met de huisarts. Een verwijzing naar een maag-darm-leverarts of een, in leverziekten gespecialiseerde, internist of infectioloog gebeurt wanneer een patiënt naast HBsAg-positief ook: 

• HBeAg-positief is of 
• HBeAg-negatief is en verhoogde serumtransaminasen heeft.10

De geregistreerde behandelopties voor chronische hepatitis B zijn te verdelen in twee hoofdgroepen; aan de ene kant is er behandeling met peg-interferon alfa, aan de andere kant is er de behandeling met antivirale middelen (voorbeelden zijn: lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine).
Behandeling met peg-interferon alfa wordt gegeven voor een periode van één jaar en leidt tot een blijvende virusonderdrukking bij circa 35% en tot genezing bij circa 7% van de patiënten.11,12,13 Behandeling met antivirale middelen kan langdurig gegeven worden en leidt na één jaar behandeling bij vrijwel alle patiënten tot een daling van de virusconcentratie en serumtransaminasen en verbetering van de leverhistologie. Voor bijvoorbeeld entecavir geldt dat vier jaar na behandeling met dit middel meer dan 90% van de patiënten een lage HBV DNA-concentratie bereikt (niet meer te detecteren).14 Behandeling zal echter voornamelijk de afweerreactie van de patiënt ondersteunen, maar nooit alléén tot genezing leiden. Daarvoor blijft de patiënt afhankelijk van zijn eigen afweersysteem.

Preventie
voorlichting Preventie is gericht op voorlichting over het vermijden van risicocontacten met potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen of bloederig speeksel. Dit kan door bij vaginaal of anaal geslachtsverkeer een condoom te gebruiken. Dit is ook van belang bij andere seksuele handelingen zoals pijpen, beffen en kontlikken. Daarnaast moet contact via mogelijk besmet patiëntenmateriaal voorkomen worden. Dit geldt bijvoorbeeld in de zorg.

vaccinatie Een andere manier om hepatitis B te voorkomen is door vaccinatie. In Nederland zijn voor de belangrijkste risicogroepen programma’s ontwikkeld voor kosteloze vaccinatie.
Voor bescherming tegen seksuele overdracht is de landelijke vaccinatiecampagne voor hepatitis B-risicogroepen de belangrijkste strategie. De campagne biedt gratis vaccinatie aan mannelijke homoseksuelen, harddruggebruikers en prostituees/ prostituanten aan. Vaccinatie van heteroseksuelen met wisselende contacten, met uitzondering van prostituees wordt sinds 2007 niet meer kosteloos aangeboden. De uitvoering van het programma ligt bij de GGD’en. Deelnemers worden vaak op locatie geworven en gevaccineerd, zoals in seksclubs, methadonposten, homohoreca en justitiële inrichtingen. Ook GGD-soa-poliklinieken werven en vaccineren deze doelgroepen. Een huisarts kan iemand die in deze risicogroep valt verwijzen naar een GGD-soa-poli of de algemene GGD voor vaccinaties. Er is berekend dat een vierjarige vaccinatiecampagne tussen de 1.400 en 5.300 infecties per jaar voorkomt (afhankelijk van het seksuele risicogedrag van de gevaccineerden).15

De belangrijkste vaccinatiestrategie in het kader van de bescherming van de volksgezondheid is de zwangerenscreening met vaccinatie van pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders. Dit programma bestaat sinds 1989 in Nederland en hierin krijgen de pasgeborenen hun eerste vaccinatie van de verloskundige (samen met specifiek anti-HBV-immunoglobuline) en verder vervolgvaccinaties in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).

Sedert 2002 is er nog een groep toegevoegd die een vaccinatie aangeboden krijgt volgens een vaccinatieprogramma. Dat zijn pasgeborenen waarvan één of beide ouders afkomstig is/zijn uit een risicogebied. Zij worden volgens het RVP gevaccineerd. Tevens vallen vanaf 2008 ook pasgeborenen met het syndroom van Down onder het RVP.

Na drie vaccinaties op maand 0, 1 en 6 is 90% van de gevaccineerden levenslang beschermd tegen hepatitis B. Personen boven de 40 jaar en/of rokers en/of personen met een hoge BMI (body/mass index >30) hebben een grotere kans om niet of onvoldoende te reageren op een vaccinatie.16,17 Bij sommige groepen wordt een titer bepaald na een vaccinatie om te kijken of de vaccinatie heeft aangeslagen (bijvoorbeeld bij beroepsgebonden risico op hepatitis B). Mensen die volgens de landelijke vaccinatiecampagne voor hepatitis B-risicogroepen worden gevaccineerd krijgen dit niet. Verondersteld wordt dat (bijna) iedereen goed reageert.

Er is nog een grote groep waarvoor geen vaccinatiebeleid is ingesteld: mensen afkomstig uit hoogendemische gebieden. De enige manier om deze groep te bereiken én te beschermen lijkt universele vaccinatie.

bronopsporing en contactopsporing Wanneer bij iemand hepatitis B wordt vastgesteld is bronopsporing en contactopsporing noodzakelijk. Bij een acute hepatitis B wordt het terugzoeken van de bron beperkt tot de maximale incubatietijd van zes maanden. Omdat bij chronisch geïnfecteerden het moment van besmetting meestal niet duidelijk is, worden alle mogelijke risicomomenten in kaart worden gebracht.
Bronopsporing en contactonderzoek is intensief en precair vanwege het aantal en de breedte van de soort contacten. Het onderzoek beperkt zich niet tot alleen de seksuele partners, maar richt zich ook op andere mogelijke bronnen en contacten. Denk hierbij aan familieleden die hepatitis B hebben, operaties die mogelijk voor overdracht van het virus hebben gezorgd of bijvoorbeeld een prikaccident. Een huisarts kan dit zelf doen, maar hij kan het ook door een ervaren sociaal verpleegkundige van de GGD laten uitvoeren. Hij of zij maakt gebruikt van een gestructureerde vragenlijst.
Contacten die mogelijk ook besmet zijn door de patiënt zijn: 

• Seksuele partners waarmee onveilig is gevreeën.
• Personen die dezelfde naald of spuitattributen gebruiken voor injecterend druggebruik. 
• Huisgenoten (delen slaapkamer en/of badkamer) van HBsAg-positieve personen. 
• Huisgenoten in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. 
• Soms verplegend en verzorgend personeel.

Bij hepatitis B is actieve partnerwaarschuwing van huidige en voorgaande partners gewenst. Bij acute infecties worden alle partners gewaarschuwd waarmee onveilige contacten hebben plaatsgevonden in de zes maanden voorafgaande aan de datum van de diagnose; bij chronische hepatitis B kan de periode eventueel langer zijn. Bij een voor het eerst vastgestelde chronische hepatitis B wordt in ieder geval een gezinsonderzoek verricht.

Een patiënt met hepatitis B krijgt voorlichting over de mogelijke besmettingsroutes en de daaruit volgende maatregelen om verdere overdracht te voorkomen. Dit betreft vooral informatie over hoe om te gaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap en beleid bij een eventuele zwangerschap. Daarnaast kan hepatitis B-vaccinatie worden aangeboden aan de partner, gezinsleden of huisgenoten bij een HBsAg-positief persoon.
Iedere nieuw ontdekte infectie moet worden vervolgd om te bezien of de infectie chronisch aanwezig blijft. Chronisch geïnfecteerden moeten regelmatig vervolgd worden en dienen minstens één maal gezien te worden door een gespecialiseerde hepatoloog voor analyse en eventuele behandeling. Hiermee kan veel gezondheidswinst behaald worden (secundaire preventie van levercirrose en –carcinoom).