Thijs van de Laar, OIO Moleculaire epidemiologie, GGD Amsterdam
Jan van der Meer, Internist, AMC Amsterdam

In Nederland zijn 15.000 – 60.000 mensen geïnfecteerd met het hepatitis-C-virus (HCV). Deze ernstige infectie wordt niet als soa beschouwd, omdat totnogtoe weinig gevallen van seksuele overdracht zijn waargenomen. Niettemin is in enkele Europese landen, waaronder Nederland, een sterke toename te zien van verspreiding van HCV onder homoseksuele mannen met hiv. Dit gebeurt vrijwel zeker door seksueel contact. De verspreiding van HCV bij homoseksuele mannen is pas sinds eind jaren ’90 op gang gekomen. Daarom wordt aangenomen dat de sterke toename van HCV-infectie onder homomannen de laatste jaren niet het gevolg is van ‘traditioneel’ bloedbloedcontact.

hepatitis c Hepatitis kan ontstaan door het schadelijke effect van bijvoorbeeld alcohol of medicijnen, door auto-immuniteit of door infecties. Hepatitisvirussen zijn de belangrijkste oorzaak van infectieuze hepatitis. Het hepatitis-A-virus (HAV) wordt overgedragen via de ontlasting, maar kan bij mannen die seks hebben met mannen ook seksueel worden overgedragen via oraal-anaal contact. Het hepatitis-B-virus (HBV) komt veel voor bij mannen die seks hebben met mannen – verder kortheidshalve homomannen genoemd - en wordt overgedragen via bloed én seksueel contact. Zowel tegen HAV als HBV kun je worden ingeënt.
Het hepatitis-C-virus (HCV) werd pas ontdekt in 1989; het wordt hoofdzakelijk via bloed overgedragen. Geschat wordt dat wereldwijd 180 miljoen mensen met dit virus zijn geïnfecteerd, waarvan 15.000-60.000 in Nederland.¹ Vooral injecterend druggebruik, en besmette bloedtransfusies en bloedproducten in het verleden hebben bijgedragen aan de verspreiding van HCV in Nederland. Infectie met HCV wordt niet als soa gezien, omdat seksuele overdracht ervan tot op heden zelden werd waargenomen. Desondanks zien we dat in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, HCV zich in toenemende mate verspreidt onder hiv-positieve homomannen. Dit gebeurt vrijwel zeker via seksueel contact. In Amsterdam werd tussen 2000 en 2003 een tienvoudige stijging van de HCV-incidentie onder hiv-positieve homomannen waargenomen.² Een recente Engelse studie bevestigt dat deze trend zich in Engeland heeft voortgezet tot 2007.³

klachten Een acute hepatitis-C-infectie verloopt meestal zonder of slechts met milde aspecifieke klachten, zoals verminderde eetlust, vermoeidheid en griepachtige symptomen.⁴ Een enkele keer treedt geelzucht op, maar over het algemeen zal een patiënt geen contact opnemen met een arts. Als er klachten zijn beginnen deze enkele weken na de besmetting, duren 3 tot 12 weken en verdwijnen weer spontaan. In de acute fase van infectie worden bij lichamelijk onderzoek over het algemeen geen afwijkingen gevonden, maar bloedonderzoek toont verhoogde leverenzymen (tot 10-20x de bovenwaarde van het normale referentiegebied), en in het bloed is HCV-RNA aantoonbaar. Bij 30% van de patiënten zijn op dat moment nog geen HCV-antistoffen gevormd. Het duurt gemiddeld 60 dagen om antistoffen tegen HCV te ontwikkelen. Bij hiv-positieve patiënten kan dit vele maanden duren, of ontstaat er slechts een gedeeltelijke antilichaamrespons.⁵

belang van vroege diagnose In een vroeg stadium de diagnose ‘infectie met HCV’ stellen is nuttig, omdat behandeling in deze fase een chronische HCV-infectie kan voorkómen. Zonder behandeling blijkt 60-80% van de hiv-negatieve patiënten niet in staat zelf het virus te klaren. Bij patiënten met hiv is dit percentage zelfs kleiner dan 10%.⁶ Als het virus niet wordt geklaard ontstaat er een chronische infectie die op de lange termijn kan leiden tot ernstige leverschade en leverkanker. Veel HCV-patiënten worden pas in dit stadium ontdekt en dan is het te laat. Schattingen over het risico op levercirrose lopen sterk uiteen - van 6% tot 25% na 20 jaar infectie – en zijn afhankelijk van de bestudeerde populatie.⁷ Als er eenmaal cirrose is opgetreden is er een kans van 1-5% per jaar op ernstige complicaties, zoals leverkanker en/of leverfalen. Het beloop is sneller bij patiënten met hiv, HBV en bij alcoholgebruik. Daarnaast vergroot HCV de kans op leverschade bij het gebruik van bepaalde hiv-remmers. Dit kan leiden tot het tijdelijk moeten staken of switchen van hiv-therapie, of in ernstige gevallen tot ziekenhuisopname en mogelijk overlijden.⁸

behandeling Chronische hepatitis C kan worden behandeld met wekelijkse injecties van peg-interferon plus tweemaal daags ribavirinepillen. De behandeling gaat vaak gepaard met aanzienlijke bijwerkingen zoals griepachtige verschijnselen, bloedarmoede en stemmingstoornissen. Behandeling duurt 24 tot 48 weken, en is in slechts de helft tot tweederde van de hiv-negatieve patiënten succesvol. Bij hiv-geinfecteerde patiënten slaagt deze behandeling veel minder vaak.⁹
Behalve de hiv-status is de hepatitis-C-virusvariant waarmee iemand is geïnfecteerd (HCV-genotype genoemd) van grote invloed op het slagen van de therapie. Vooral HCV- genotypes 1 en 4 zijn moeilijk behandelbaar. Bij hiv-positieve patiënten, gecoïnfecteerd met HCV-genotype 1 of 4 is therapie slechts in 20% van de gevallen effectief. De kans op een succesvolle behandeling van een HCV-infectie is groter wanneer binnen 3-4 maanden na infectie wordt gestart.⁶ Een behandeling van 24 weken met alleen peg-interferon is dan effectief bij meer dan 90% van de patiënten zonder hiv. Bij hiv-positieve patiënten leidt therapie in de acute fase van HCV-infectie mogelijk ook tot betere resultaten, maar blijft het percentage geslaagde behandelingen wel lager dan bij hiv-negatieve patiënten.

virustypering Niet iedereen die HCV oploopt wordt geïnfecteerd met exact dezelfde virusvariant. HCV kent namelijk zes verschillende genetische types (genotype 1 t/m 6), die elk weer verder onderverdeeld zijn in subtypes (a,b,c ...). De specifieke virusvariant waarmee iemand geïnfecteerd is, kan met behulp van virustypering worden bepaald, en geeft informatie over hoe, waar en wanneer iemand het virus heeft opgelopen. Zodra twee verschillende personen geïnfecteerd zijn met twee sterk op elkaar lijkende virusvarianten, is het aannemelijk dat ze elkaar niet lang geleden direct, of indirect via een tussenpersoon, hebben geïnfecteerd. HCV- virustypering bij hiv-positieve homomannen, die kort geleden HCV hebben opgelopen, heeft ons drie dingen geleerd: (i) homoseksuele mannen zijn over het algemeen geïnfecteerd met sterk op elkaar lijkende virusvarianten, (ii) homomannen zijn geïnfecteerd met andere virusvarianten dan personen met traditioneel bloedgerelateerde risico’s, zoals injecterend druggebruikers, en (iii) de verspreiding van HCV bij homomannen is pas sinds eind jaren ’90 op gang gekomen. Op grond hiervan wordt aangenomen dat er de laatste jaren een uitbraak van HCV plaatsvindt onder homomannen, die niet verklaard kan worden via traditioneel bloedbloedcontact.^2,10 Aannemelijk is dat deze mannen het virus aan elkaar overdragen tijdens de seks, maar hoe dat precies gebeurt, is niet helemaal duidelijk.

risicogedrag Sinds de introductie van werkzame hiv-remmers, is er een toename van seksueel risicogedrag en soa waargenomen onder mannen die seks hebben met mannen. Er zijn sterke aanwijzingen dat dit verhoogde seksueel risicogedrag samenhangt met de verspreiding van HCV bij hiv-positieve homomannen. Een Engelse studie, waarbij risicogedrag van hiv-positieve homomannen met acute HCV werd vergeleken met risicogedrag van hiv-positieve homomannen zonder HCV, toonde aan dat het oplopen van HCV geassocieerd is met meer seksueel risicogedrag en gebruik van party drugs.¹⁰ In Nederland werden de eerste HCV-diagnoses gesteld bij hiv-positieve homomannen met lymphogranuloma venereum (LGV), een vorm van Chlamydia trachomatis die gepaard gaat met abcessen, bloedingen en vernauwingen in de endeldarm. Ook werd HCV gezien bij hiv-positieve homomannen die ‘fisting’ rapporteerden (het stimuleren of gestimuleerd worden vanuit anus/rectum door het inbrengen van een hand).⁴ Tot op heden lijkt HCV zich (nog) niet te verspreiden bij homomannen zonder hiv.^3,11
Of hiv zélf een rol speelt bij de seksuele overdracht van HCV is onduidelijk. In aanwezigheid van hiv neemt de HCV-virale load in bloed en sperma toe, wat mogelijk de kans op HCV-overdacht vergroot.¹² Ook al zijn de precieze omstandigheden waaronder HCV zich verspreidt onder hiv-positieve homomannen niet helemaal opgehelderd, het is aannemelijk dat de kans HCV seksueel over te dragen groter is in aanwezigheid van beschadigingen aan het slijmvlies van de anus.^2,10
Dergelijke beschadigingen kunnen ontstaan als gevolg van (i) coïnfecties met ulceratieve soa zoals syfilis, herpes en LGV-infectie, (ii) bepaalde (ruigere) seksuele technieken zoals fisting, gezamenlijk gebruik van toys, en groepseks, (iii) een hoger aantal seksuele partners, (iv) het gebruik van anale douches en (v) (ongeremde) seks onder de invloed van drugs, in het bijzonder wanneer drugs anaal worden toegediend. Desondanks zijn er ook gevallen van acute HCV gemeld bij homomannen die géén van de vijf bovengenoemde factoren melden.

aanbeveling Uit een anoniem halfjaarlijks dwarsdoorsnede-onderzoek op de GGD-soa polikliniek in Amsterdam in 2007 is gebleken dat ruim één op de 10 (12/88) hiv-positieve homomannen, die tijdens de onderzoeksperiode de soa-poli bezochten HCV-positief test.11 Aangezien soa-polikliniekbezoekers in het algemeen een hoog seksueel risicogedrag melden, wordt momenteel onderzocht hoe hoog de HCV- prevalentie is onder hiv-positieve homomannen in hiv-behandelcentra.
Zo lang deze gegevens nog niet bekend zijn, lijkt het nuttig hiv-positieve homomannen ieder jaar te testen op HCV, en zeker bij symptomen passend bij een acute HCV-infectie. Dit vooral omdat behandeling in een vroeg stadium van infectie gunstig lijkt te zijn, en anders het gevaar bestaat dat door het asymptomatisch beloop van de ziekte de diagnose HCV-infectie te laat wordt gesteld. Verder wijst de verspreiding van HCV bij (vrijwel) uitsluitend hiv-positieve homomannen op serosorting(het kiezen van een seksuele partner met dezelfde hiv-status). Als iedereen zijn hiv-status zou weten en altijd zou serosorten zou dit de verdere verspreiding van hiv voorkomen, maar hiv-serosorting vermindert niet het risico op andere soa en HCV. Dit moet duidelijk onder de aandacht worden gebracht bij mannen die seks hebben met mannen, vooral omdat velen van hen niet bekend zijn met de ernst van een hiv/HCV-coïnfectie. Ook het routinematig nakijken op soa blijft dus noodzakelijk, net als monitoring van hiv-negatieve homomannen, om te zien of de verspreiding van HCV zich uiteindelijk ook uitstrekt tot deze groep.

Referenties

1. Kok A, Zuure FR, Weegink CJ, Coutinho RA, Prins M. Hepatitis C in Nederland: schaarse data over actuele prevalentie en de noodzaak van epidemiologisch onderzoek en innovatieve opsporingsmethoden. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151:2367-2371
2. Van de Laar TJ, Van der Bij, Prins M, et al. Increase in HCV incidence among men who have sex with men in Amsterdam most likely caused by sexual transmission. J Infect Dis 2007;196:230-238
3. Giraudon I, Ruf M, Maguire H, et al. Increase in newly acquired hepatitis C in HIV positive men who have sex with men across London and Brighton, 2002-2006. Is this an outbreak? Sex Transm Infect 2008 – in press
4. Ruys TA, den Hollander JG, Beld MG, van der Ende ME, van der Meer JT. Seksuele overdracht van hepatitis C bij homoseksuele mannen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2309-2312
5. Chamie G, Bonancine M, Bangsberg DR, et al. Factors associated with seronegative chronic hepatitis C virus infection in HIV infection. Clin Infcet Dis 2007;44:577-583
6. Vogel M, Bieniek B, Jessen H, et al. Treatment of acute hepatitis C infection in HIV-infected patients: a retrospective analysis of eleven cases. J Viral Hepat 2005;12:207-211
7. Fu B, Tom BD, Delahooke T, Alexander GJ, Bird SM. Event-biased referral can distort estimation of hepatitis C virus progression rate to cirrhosis, and of prognostic influences. J Clin Epidemiol 2007;60:1140-1148
8. Soriano V, Puoti M, arcia-Gaso P, et al. Antiretroviral drugs and liver injury. AIDS 2008;22:1-13
9. Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al. Pegylated interferon alfa-2b versus standard interferon alfa-2b, plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV-infected patients. JAMA 2004;292:2839-2848
10. Danta M, Brown D, Bhagani S, et al. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with men linked to high-risk sexual behaviours. AIDS 2007;21:983-991
11. Van de Laar TJ, Urbanus AT, Bruisten SM, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus in HIV positive men who have sex with men: are HIV negative MSM also at risk. J Infect Dis 2008 – accepted for publication
12. Matthews-Greer JM, Caldito GC, Adley SD, et al. Comparison of hepatitis C viral loads in patients with or without human immunodefiency virus. Clin Lab Immunol 2001;8:690-694