Evert van Dijk - stafarts infectieziekten GGD Zeeland
Leo Meijaard - sociaalverpleegkundige GGD Zeeland

Bij een cliënt van de soa-poli van GGD Zeeland is in januari 2008 voor het eerst in Nederland de zogenaamde Zweedse Chlamydia trachomatis (CT)-variant aangetoond. De infectie is vastgesteld bij een Nederlandse man zonder soa-klachten, gewaarschuwd door zijn Zweedse vriendin nadat bij haar in Zweden een CT-screening positief was gebleken. Tot op heden kon de Zweedse CT-variant niet worden gedetecteerd met de in Nederland gebruikelijke PCR-testen. De hier gepresenteerde casus onderstreept het belang van de spoedige implementatie in Nederland van een PCR-test die ook de Zweedse CT-variant op voorhand kan aantonen dan wel uitsluiten, alsook de meerwaarde van een goede intake tijdens het soa-consult.

gemuteerde bacterie Enkele jaren geleden nam in Zweden het aantal gediagnosticeerde infecties met Chlamydia trachomatis (CT) om onverklaarbare reden fors af, terwijl de bijbehorende klachten wel bleven bestaan. Na aanpassing van de laboratoriumtechnieken bleek het om een gemuteerde variant te gaan, die vooralsnog alleen in Zweden voorkomt. Er is tot dusver geen verklaring waarom deze variant juist in Zweden is ontstaan. Er is op beperkte schaal onderzoek gedaan naar onder andere de duur van infectie en het ziekteverloop. Er zijn geen verschillen gevonden met de klassieke Chlamydia. Ook reageert de gemuteerde bacterie even goed op de voorgeschreven antibiotica.

anamnese Tijdens het soa-spreekuur van GGD Zeeland werd in januari 2008 een 36-jarige, in Zeeland woonachtige man gezien. Uit de anamnese blijkt dat hij sinds december 2006 een monogame LAT-relatie heeft met een Zweedse en in Zweden woonachtige vrouw, die hij geregeld bezoekt. Zij bezoekt hem ook af en toe in Nederland. Verder blijkt dat ze vóór haar huidige relatie met cliënt, in Zweden een relatie heeft gehad met een Congolese man. Deze man heeft haar ruim een half jaar na de beëindiging van de relatie in juni 2007 gewaarschuwd voor een CT-infectie die bij hem was gediagnosticeerd. De vrouw heeft zich toen niet laten testen op soa omdat ze ten tijde van de waarschuwing een antibioticakuur volgde in verband met keelklachten. Deze antibioticakuur zou volgens haar arts ook moeten volstaan als behandeling van een eventuele CT-infectie. Daarnaast had ze geen klachten die daarop wezen.
Cliënt heeft zich vervolgens in juli 2007 wel laten testen door zijn huisarts, mede omdat hij toen ook last had van pijn bij het plassen (branderige urine). PCR-testen op een urinemonster bleken negatief voor CT en gonorroe. Cliënt is toen niet behandeld en de klachten zijn geleidelijk en spontaan verdwenen. In december 2007 is de vriendin van cliënt in Zweden alsnog getest op CT in het kader van een screening op baarmoederhalskanker. Deze test bleek positief voor CT. Hierna besloot cliënt een afspraak te maken bij GGD Zeeland om zich opnieuw te laten testen (januari 2008). Hij had op dat moment geen soa-klachten.

verloop Afgesproken werd om onderzoek te laten verrichten naar CT, gonorroe, lues en hiv, zoals gebruikelijk via het Laboratorium voor Medische Microbiologie te Goes. Voorts werd afgesproken om bij een negatieve uitslag voor CT de afgenomen urethra-uitstrijk te laten doorsturen naar het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het VUmc voor onderzoek naar de Zweedse CT-variant. Dit gezien zijn specifieke anamnese en het feit dat de Zweedse CT-variant tot op heden niet gedetecteerd kan worden met de in Nederland gebruikelijke PCR-testen van Roche of Abbott. De bij VUmc gebruikte taqman-PCR test kan deze variant wel aantonen.

Bevindingen n.a.v. consult curatief soa-spreekuur GGD Zeeland te Goes op 10 januari 2008 (eerste zes resultaten via Laboratorium voor Medische Microbiologie te Goes): 

• Hiv: negatief 
• Lues: negatief 
• GO in urine: negatief 
• GO in urethra uitstrijk: negatief 
• T in urine: negatief (Roche PCR) 
• CT in urethra-uitstrijk: in eerste instantie negatief (Roche PCR); vanwege kans op Zweedse CT-variant op verzoek van GGD Zeeland doorgestuurd naar Laboratorium voor Medische Microbiologie VUmc 
• 28 januari 2008: urethra-uitstrijk positief getest op Zweedse CT variant (CT-Taqman PCR).

Cliënt is behandeld (1000 mg azitromycine), evenals zijn vriendin in Zweden. Daarnaast heeft post-counseling plaatsgevonden en is een vervolgafspraak gemaakt voor een herhalingsonderzoek op CT. Dit bleek negatief te zijn. Ook de vriendin heeft zich in Zweden laten hertesten en werd negatief bevonden. In gesprekken met de soa-verpleegkundige van GGD Zeeland heeft cliënt duidelijk aangegeven geen seksuele contacten buiten de huidige relatie te hebben (gehad). Ook is hij er zeker van dat zijn vriendin monogaam is. Op basis hiervan lijkt het aannemelijk dat noch via cliënt, noch via zijn vriendin verdere verspreiding van de Zweedse CT-variant in Nederland heeft plaatsgevonden. Door GGD Zeeland is dan ook geen uitgebreid contactonderzoek buiten cliënt en zijn vriendin ingezet, ondanks het gegeven dat cliënt mogelijk gedurende ruim een jaar infectieus is geweest.

conclusie Na een early warning (eind 2006) over de Zweedse CT-variant heeft in Nederland gedurende 2007 een verscherpte surveillance voor CT plaatsgevonden door middel van het hertesten van monsters die CT-negatief waren gebleken via de Roche of Abbott PCR- methode met een specifieke TaqMan die alleen de Zweedse variant aantoont. Tot aan de inzending via GGD Zeeland is bij geen van de hertesten door het Laboratorium voor Medische Microbiologie van VUmc een positief monster aangetroffen.

Na afsluiting van de verscherpte landelijke surveillance voor de Zweedse CT-variant is de vondst hiervan in Zeeland des te opmerkelijker. Enerzijds omdat via de soa-poli van de GGD Zeeland jaarlijks slechts rond de 300 cliënten gezien worden voor soa-onderzoek en anderzijds omdat de eerste Zweedse CT-variant in Nederland niet is aangetoond bij een vertegenwoordiger van een hoogrisicogroep of een patiënt met klachten, maar iemand bij wie anamnestisch het verband met een Zweedse partner werd gelegd. Dit onderstreept weer eens het belang van een goede intake in het kader van een soaconsult.

Daarnaast wijst het aantonen van één Zweedse variant van CT-infectie in Nederland allerminst op grootschalige introductie c.q. verspreiding. Gezien de kleine ´pakkans´ lijkt het daarom weinig zinvol om tijdens de intake op gestandaardiseerde wijze na te vragen of er contacten hebben plaatsgevonden met personen afkomstig uit Zweden. Veeleer zijn Public Health en soa-bestrijding in Nederland gebaat bij een snelle, landelijke implementatie van PCR-testen die ook de Zweedse CT-variant op voorhand kan aantonen dan wel uitsluiten.
Zolang laboratoria niet beschikken over deze nieuwe testmethode is inzending voor hertesten van negatieve monsters van hoogrisicocliënten, anamnestisch ’verdachte’ cliënten en patiënten met een klinisch beeld passend bij CT nog steeds mogelijk bij het VUmc.
Tot die tijd blijft de GGD Zeeland alert en zijn ook de huisartsen en dermato-venereologen in de regio geïnformeerd over de vondst van de Zweedse CT-variant in ´hun´ provincie.

Met dank aan:
VU medisch centrum
Afdeling Pathologie
Laboratorium Immunogenetica
Dr. Servaas A. Morré
Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie
Prof.dr. Paul H.M. Savelkoul
Arnold Catsburg