Complicaties bij syfilis: risico vroege symptomatische neurosifilis onderschat
V. Verstappen, Medisch student, UMCG, Groningen
P.C. van Voorst Vader, Dermato-venereoloog, Afd. Dermatologie,
UMCG, Groningen
| samenvatting Bij vroege syfilis (infectie minder dan 1 jaar tevoren) kan als complicatie vroege neurosyfilis (ontsteking zenuwstelsel) optreden. Vroege neurosyfilis kan bestaan uit: uveitis (oogkamerontsteking), otitis (oorontsteking) en meningitis (hersenvliesontsteking). Symptomen daarvan kunnen zijn: plotseling visusverlies door uveitis, plotselinge doofheid, facialis parese (aangezichtsverlamming), loopstoornissen, hoofdpijn en cognitieve stoornissen. Combinaties komen voor. In Groningen werden in de periode 2002-2007 94 hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) met vroege syfilis gezien, waarvan er 9 (9,5%) vroege neurosyfilis hadden (4 maal uveitis, 4 maal otitis, 1 maal meningitis). In Baltimore leek in de periode 1990-2006 vroege symptomatische neurosyfilis bij minstens 5% van de hiv-positieve MSM met vroege syfilis voor te komen. Gezien de gegevens uit Baltimore en Groningen lijkt het risico op symptomatische vroege neurosyfilis groter te zijn bij hiv-positieve patiënten vergeleken met onbehandelde hiv-negatieve historische controles (de Oslo studie), waar het percentage patiënten met vroege neurosyfilis minder dan 5% leek te zijn. Advies: syfilis(lues)serologie bij onverklaard plotseling visus- en/of gehoorverlies, zeker bij personen met risicogedrag ten aanzien van soa. |
De syfilisepidemie die in Nederland tien jaar geleden inzette, neemt de laatste jaren weliswaar af, maar vraagt nog steeds om extra aandacht. Bij een belangrijk deel van de patiënten met vroege syfilis is sprake van symptomen van neurosyfilis (ontsteking van het zenuwstelsel). De auteurs beschrijven deze ernstige complicaties van vroege syfilis en recent epidemiologisch onderzoek hiernaar. Ze doen de aanbeveling bij bepaalde klachten, zoals plotselinge doofheid en plotseling visusverlies door oogkamerontsteking, de KNO-arts en oogarts luesserologie te adviseren.
epidemiologie In Nederland begint eind jaren negentig een syfilisepidemie, vooral onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), vaak hiv-positief. De laatste drie tot vier jaar neemt het aantal syfilispatiënten weer af, maar de epidemie is nog steeds gaande. In Groningen werden in de periode 2003-2005 per jaar ongeveer 60 patiënten (totaal 190 patiënten) met vroege syfilis (infectie minder dan 1 jaar tevoren) gezien, in 2006 34, in 2007 27 en in 2008 t/m juli 16. In Nederland werd in 2007 volgens de soaregistratie van de GGD-en bij 559 personen syfilis geconstateerd, in 2004 (het piekjaar) bij 626 personen. In het kader van deze epidemie worden in de eerste en tweede lijn ook de complicaties gezien.
De neurologische manifestaties van syfilis (symptomatische neurosyfilis) kunnen worden onderverdeeld in: a) vroege neurosyfilis (u12 mnd. na infectie), b) late neurosyfilis (> 12 mnd. na besmetting). Symptomatische neurosyfilis wordt behandeld met penicilline intraveneus (per infuus), zie de Europese en Amerikaanse richtlijnen. Asymptomatische neurosyfilis, dat wil zeggen laboratoriumafwijkingen in de liquor cerebrospinalis (hersenvocht) passend bij neurosyfilis (obligaat criterium voor de diagnose neurosyfilis) zonder klinische symptomen, valt buiten het kader van dit artikel.
In Groningen zagen wij in de periode 2002- 2007 276 patiënten met vroege syfilis, van wie er 17 (6%) - 16 MSM en één vrouw - een complicatie hadden: 8 maal uveitis, 4 maal otitis (een kwart tevens uveitis, niet meegerekend), 1 maal meningitis (met halfzijdige verlamming), dat wil zeggen 13 maal vroege neurosyfilis, plus 3 maal nefritis (nierontsteking) en 1 maal hepatitis (leverontsteking). Van deze 17 patiënten waren er 9 hiv-positief, 6 hiv-negatief en van 2 was de hiv-status onbekend. In Groningen kwam vroege neurosyfilis in de periode 2002-2007 dus voor bij 13/276 patiënten (4.1%).
nieuwe gegevens Recent zijn twee artikelen over vroege symptomatische neurosyfilis gepubliceerd, die nuttige informatie bevatten voor de medicus practicus. Het eerste artikel, over vroege symptomatische neurosyfilis bij hiv-positieve MSM, verscheen juni 2007.1 In vier steden in de Verenigde Staten (Los Angeles, San Diego, Chicago en New York) werden van januari 2002 - juni 2004 49 hiv-positieve MSM geregistreerd met vroege neurosyfilis. Het risico op symptomatische neurosyfilis bij hiv-positieve MSM met vroege syfilis werd geschat op 1,7%, maar er wordt bij gezegd dat die schatting onbetrouwbaar is. Bij presentatie waren de neurologische klachten: visueel (51%), hoofdpijn (32%), loopproblemen (4%), gehoorverlies (4%), meningisme (2%), cognitieve veranderingen (2%), onbekende symptomen (4%). Na medische evaluatie konden deze symptomen in vier syndromen (klinische groepen) worden ingedeeld (tabel 1). Ten tijde van de diagnose hadden 23 (47%) patiënten lues II, 5 (10%) lues II <1 week nadat neurosyfilis gediagnosticeerd werd, 12 (24%) vroeg latente syfilis en 9 (18%) laat latente syfilis. Vaak waren de neurosyfilissymptomen de enige symptomen van syfilis: 26 patiënten (53%) hadden geen andere symptomen passend bij syfilis.
|
Tabel 1. Prevalentie van symptomen van neurosyfilis bij 49 hiv-positieve MSM (40/49 vroege neusyfilis)1
Tabel 2. Prevalentie van symptomen bij 27
hiv-positieve patiënten met neurosyfilis (17/27
vroege neurosyfilis)2
Tabel 3. Prevalentie van symptomen bij 9 hivpositieve
MSM met vroege neurosyfilis in Groningen
2002- 2007 (totaal aantal hiv-positieve
MSM met vroege syfilis 2002-2007: 94, d.w.z.
vroege neurosyfilis bij 9/94 (9,5%))
| Het tweede artikel, gepubliceerd in 2008, beschrijft neurosyfilis in een klinisch cohort van hiv-positieve patiënten gezien op een soa-polikliniek in Baltimore, VS.2 In de periode 1990-2006 werd bij 180 hiv-positieve patiënten 231 maal syfilis gediagnosticeerd (een aantal patiënten had dus meerd dan 1 maal syfilis, hetgeen ook de Groningse ervaring is). Bij 27 patiënten was de diagnose symptomatische neurosyfilis, bij 12 daarvan kon met zekerheid worden vastgesteld dat er sprake was van vroege symptomatische neurosyfilis. Bij 6 van die 12 patiënten traden de symptomen zelfs een maand of minder na infectie op. Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste symptomen, die bij de totale groep van 27 patiënten met symptomatische neurosyfilis bij presentatie aanwezig waren. Bij 12/231 (5%) van de patiënten werd met zekerheid vroege symptomatische neurosyfilis vastgesteld. Het is goed mogelijk dat het werkelijke aantal in die groep hoger is, want bij een onbekend aantal van die 231 patiënten was er geen sprake van vroege syfilis en bovendien was er bij de andere symptomatische neurosyfilispatiënten (duur infectie onbekend) bij een aantal mogelijk sprake van vroege symptomatische neurosyfilis.
In Groningen werden in de periode 2002- 2007 94 hiv-positieve MSM met vroege syfilis gezien, van wie er 9 (9,5%) vroege neurosyfilis hadden (4 maal uveitis, 4 maal otitis, 1 maal meningitis). Bovendien had een kwart van de otitispatiënten ook uveitis (niet meegerekend). Gezien de gegevens uit Baltimore en Groningen lijkt het risico op symptomatische vroege neurosyfilis groter te zijn bij hiv-positieve patiënten vergeleken met onbehandelde historische controles (de zogenoemde Oslo-studie begin vorige eeuw, hiv-negatieve patiënten), waar de prevalentie van vroege neurosyfilis minder dan 5% leek te zijn.3
Uveitis (oogkamerontsteking) door syfilis (uveitis luetica) wordt thans door een aantal auteurs als een symptoom van vroege neurosyfilis beschouwd, hoewel strikt gesproken uveitis geen neurosyfilis is, maar in de dagelijkse praktijk lijkt dat wel een bruikbare indeling. Uveitis en otitis (ontsteking van de oogkamer en het binnenoor) kunnen de enige manifestaties van syfilis zijn. Het is daarom zinvol, dat de KNO-arts en de oogarts bij plotselinge doofheid en onverklaarde uveitis (plotseling visusverlies door oogkamerontsteking) luesserologie aanvragen, zeker bij patiënten met risicogedrag ten aanzien van soa, en dat de huisarts en de dermato-venereoloog dat bevorderen.
Referenties:
- Lee MA, Aynalem G, Kerndt P, et al. Symptomatic early neurosyphilis among HIV-positive men who have sex with men. Four cities, United States. MMWR 2007; 56: 625-8.
- Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, et al. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1 infected patients. AIDS 2008, 22: 1145-51.
- Sparling PF. Natural history of syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, et al., eds. Sexually transmitted diseases, 3rd ed. New York: McGRaw-Hill, 1999: 473-8.
top
|
| zoeken |
|
|
| SOAIDS Magazine |
|
|
| inhoudsopgave |
|
|
|
