Evelien Roekevisch - basisarts, polikliniek Dermatologie, Waterlandziekenhuis, Purmerend
Henry J.C. de Vries - dermatovenereoloog, afdeling Dermatologie, Acad. Medisch Centrum Amsterdam, tevens soa-polikliniek, cluster Infectieziekten, GGD Amsterdam, tevens Centrum Infectieziektenbestrijding, RIVM, Bilthoven

Dit is de elfde aflevering van een reeks overzichtsartikelen over de in Nederland meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen en syndromen. Hierin is beknopt de actuele stand van zaken beschreven rond diagnostiek, behandeling en preventie. Deze serie is gebaseerd op de LCI-richtlijnen infectieziekten en op de meest recente richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Proctitis, een ontsteking van het slijmvlies van de endeldarm, is een veel voorkomende klacht die op een seksueel overdraagbare aandoening (soa) kan wijzen. In deze aflevering worden adviezen voor diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende vormen van seksueel overdraagbare proctitis beschreven.

Oorzaken en overdrachtsroute Proctitis kent vele oorzaken, waaronder infecties met bacteriën, virussen en parasieten. Een deel van deze verwekkers is seksueel overdraagbaar door genitaal-anaal of oraal-anaal slijmvliescontact (ook wel rimmen of faeco-oraal contact genoemd).^1,2 Bij oraal-anaal contact kunnen er ook via de maag-darmroute-infecties zoals shigellose worden overdragen, die hogerop gelegen infecties in de dikke en dunne darm veroorzaken.³ Door wederzijdse masturbatie en anaal vingeren is het mogelijk dat pathogenen zoals Neisseria gonorrhoeae worden overdragen. In tabel 1 staan de verwekkers van seksueel overdraagbare vormen van maagdarminfecties, inclusief proctitis, samengevat. In dit artikel beperken wij ons tot de verwekkers van proctitis die veelal door genitaal-anaal contact worden overdragen. Anale wratten door humaan papillomavirus zijn eerder aan de orde gekomen en worden dan ook buiten beschouwing gelaten.

Tabel 1: Seksueel overdraagbare verwekkers die maagdarminfecties kunnen veroorzaken:

Bacteriën	Virussen	Parasieten
Neisseria gonorrhoeae	Herpes simplexvirus	Entamoeba histolytica (1)
Treponema pallidum	Cytomegalovirus (2)	Cryptosporidium spp (2)
Chlamydia trachomatis - Genotype D-K - Genotype L (LGV*)	Humaan papilomavirus	Gardia duodenalis (1)
Campylobacter spp (1)
Shigella spp (1)
Salmonella spp. (1)

(1) veelal via oraal-anaal contact overdragen.
(2) veelal als opportunistische infectie (bij immuunsuppressie, bijvoorbeeld hiv)
* LGV= Lymfogranuloma venereum

Symptomen Veel anale chlamydia- en gonorroe-infecties verlopen asymptomatisch. Daarom is het van belang deze verwekkers altijd uit te sluiten bij patiënten die ontvangend anaal seksueel contact rapporteren door het afnemen van gerichte diagnostiek, ook als er geen anale klachten zijn. Patiënten met symptomatische proctitis presenteren zich vaak met klachten van bloed of slijm bij de ontlasting en/of anale afscheiding. Er kunnen ook klachten zijn van obstipatie, pijnlijke en krampachtige aandrang van ontlasting, of er kan loze aandrang bestaan. Wanneer de ontsteking zich verderop in de darm bevindt zijn de symptomen vooral diarree, onderbuikspijn, misselijkheid, braken, algemene malaise en gewichtsverlies. Patiënten kunnen daarbij ook koorts hebben.

Onderzoek en diagnostiek Indien een patiënt zich meldt met proctitisklachten is het afnemen van een goede seksuele anamnese belangrijk (is er anaal of oro-anaal contact geweest in de afgelopen 6 maanden?).
Lichamelijk onderzoek bij proctitisklachten bestaat uit palperen van de buik en liezen, inspectie van de perianale regio en proctoscopie. Een gevoeligheid in het gebied van de darmen kan op een dikke- of dunnedarmontsteking wijzen. Vergrote en soms pijnlijke lymfklieren kunnen een teken zijn van infectie. Bij inspectie van de anus moet men letten op perianaaloedeem (figuur 1) en zweren (ulcera), die kunnen passen bij syfilis of infectie met herpes simplexvirus. Ulcera kunnen ook passen bij lymfogranuloma venereum (LGV). Dit is een door chlamydia genotype L veroorzaakte soa, die regelmatig onder mannen die seks hebben met mannen wordt gezien. Vergrote, pijnlijke lymfklieren passen ook bij LGV, maar kunnen bij uitwendig onderzoek gemist worden wanneer de klieren niet in de liezen vergroot zijn, maar alleen in de buikholte. Wanneer LGV niet tijdig wordt behandeld, kan dit leiden tot fistels, vernauwingen in en rond de anus en chronische bekkenproblematiek (zoals het ‘frozen pelvis syndrome’).

De binnenkant van het slijmvlies van de darm wordt onderzocht door middel van proctoscopie. Hierbij wordt de eerste 10 cm van het rectale slijmvlies onderzocht met een perspex proctoscoop. Een goede lichtbron is hierbij van belang, bijvoorbeeld koudlicht dat via een flexibele slang in het anale kanaal wordt geschenen. Bij proctoscopie dient opnieuw gelet te worden op zweren (figuur 2) en verder op slijm en pus in het rectum (figuur 3), toegenomen doorbloeding van het slijmvlies, weefselzwelling en contactbloedingen. Daarnaast dienen er rectale uitstrijkjes afgenomen te worden voor diagnostiek op chlamydia en gonorroe. Directe diagnostiek in de vorm van lichtmicroscopisch onderzoek (zie hieronder) van een anaal slijmvliesuitstrijkje kan behulpzaam zijn voor het al dan niet inzetten van syndromale behandeling van infecties. Wanneer er ulcera aanwezig zijn kunnen er extra preparaten voor (nucleïnezuuramplificatie) onderzoek naar het herpes simplexvirus en syfilis worden afgenomen. Bij elke voor soa verdachte patiënt met ontvangend anaal seksueel contact in de afgelopen 6 maanden wordt standaard bloedonderzoek ingezet naar syfilis, hepatitis-B en hiv. Bij hiv-positieve patiënten is het tevens raadzaam hepatitis-C uit te sluiten.

Behandeling en management Met behulp van sneldiagnostiek door lichtmicroscopisch onderzoek op directe preparaten kan een ontsteking meteen worden aangetoond, waarna syndromale behandeling kan worden gestart, in afwachting van de definitieve diagnose (figuur 4). Ten eerste wordt er gekeken naar het aantal witte bloedcellen, de leukocyten. Wanneer er minder dan 10 leukocyten per gezichtsveld (1000 x veld) onder de microscoop worden gezien en er verder geen teken van proctitis is, kan de uitslag van de ingezette testen voor gonorroe, syfilis en chlamydia worden afgewacht.

Bij microscopisch onderzoek dient men op het volgende te letten:

• Aanwezigheid van gramnegatieve kokken in de leukocyten passen bij gonorroe. Syndromale behandeling met ceftriaxon 250-500 mg i.m eenmalig kan dan direct worden gestart . Daarnaast wordt doxycycline p.o. 100 mg 2dd minimaal 7 dagen gegeven voor een mogelijke bijkomende chlamydiainfectie.²
• Indien meer dan 10 leukocyten per gezichtsveld worden gezien en er ontbreken gramnegatieve kokken in het grampreparaat, dan kan behandeling met doxycycline p.o. 100 mg 2dd minimaal voor 7 dagen worden gegeven.
• Reuscellen in een uitstrijkje van een zweer kunnen worden gezien bij een herpes simplexinfectie en aanleiding zijn voor een syndromale behandeling met valaciclovir.
• Spirocheten in een donkerveld microscopisch preparaat van een zweer passen bij syfilis, die wordt behandeld met peniduralinjecties.

Wanneer bij mannen die seks hebben met mannen anale chlamydia wordt gevonden is het raadzaam verder onderzoek te verrichten naar LGV, door middel van genotypering met behulp van nucleïnezuur-amplificatietesten. Deze bepaling kan worden verricht op het eerder afgenomen chlamydia-positieve anale monster en is voorhanden bij het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam en de afdeling microbiologie van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. LGV- proctitis (genotype L specifiek) wordt met 3 weken doxycycline p.o. behandeld.⁴ Bij anale chlamydia door niet-LGV genotypen (D-K) volstaat 1 week doxycycline. Bij sterke verdenking op LGV dient de typering niet te worden afgewacht en is het raadzaam doxycycline te continueren.

Nota bene: Wanneer geen oorzaak kan worden gevonden voor de proctitis, dient de patiënt doorverwezen te worden. Zoals eerder genoemd kunnen er vele andere oorzaken zijn van een proctitis en dient verdere diagnostiek te worden ingezet.

Partnerwaarschuwing Wanneer de oorzaak van proctitis is vastgesteld, dient (dienen) de partner(s) gewaarschuwd te worden. Wanneer er sprake is van een symptomatische gonorroe of chlamydia dienen alle partners in de afgelopen 4-6 maanden te worden gewaarschuwd. Bij een asymptomatische gonorroe, chlamydia of LGV geldt dit voor de laatste 6 maanden. Bij syfilis is het waarschuwen van de partner afhankelijk van het stadium waarin iemand verkeert. Bij het primaire stadium moeten alle partners in de afgelopen 3 maanden worden gewaarschuwd; bij het secundaire stadium alle partners in de afgelopen 6 maanden. In het vroeg latente stadium moeten alle partners van de afgelopen 12 maanden worden gewaarschuwd. Bij een herpes simplexinfectie is gebleken dat het waarschuwen van partners niet zinvol is, maar blijkt het informeren van seksuele partners wel nuttig te zijn.

Voorlichting en follow up Zolang er behandeling van proctitis plaatsvindt mag er geen anaal seksueel contact plaatsvinden. Wanneer er sprake is van een soa of verdenking hierop is het belangrijk dat serologie van syfilis en hiv wordt vervolgd na 3 maanden. Bij LGV dient aanvullend onderzoek naar hepatitis-C te worden gedaan, ongeacht de hiv- status van de betrokkene.⁵ Elke patiënt met persisterende proctitisklachten dient teruggezien te worden na behandeling voor aanvullende diagnostiek en zonodig verwijzing.

Kernboodschap: Bij elke voor soa verdachte patiënt met ontvangend anaal seksueel contact in de afgelopen 6 maanden dienen chlamydia- en gonorroeproctitis te worden uitgesloten.
Bij een patiënt met proctitisklachten is proctoscopisch onderzoek, naast inspectie van de perianale regio, geïndiceerd.

Figuur 4: Diagnostisch en behandelstroomdiagram proctitis
* Tekenen van proctitis: anaal bloed- en/of slijmverlies, obstipatie, pijnlijke en krampachtige
aandrang van ontlasting, gevoel van loze aandrang.
CT = C. trachomatis (chlamydia), NG = N. gonorrhoeae (gonorroe), HSV = herpes simplexvirus
TP = Treponema pallidum (syfilis) LGV = lymfogranuloma venereum, HBV = hepatitis-B-virus,
HCV = hepatitis-C-virus, HIV = Humaan Immunodeficientie Virus

Referenties

1. McMillan A, van Voorst Vader PC, de Vries HJ. The 2007 European Guideline (International Union against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD AIDS. 2007 Aug; 18(8):514-20.
2. Diagnostiek en behandeling van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA). Versie 2008/2009. Domeingroep SOA, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv
3. Bovée LPM, Van den Hoek JAR, Peerbooms PGH. Shigellose, een seksueel overdraagbare aandoening bij homoseksuele mannen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2438-9.
4. De Vries HJ, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):e53-6.
5. Götz HM, van Doornum G, Niesters HG, den Hollander JG, Thio HB, de Zwart O. A cluster of acute hepatitis C virus infection among men who have sex with men--results from contact tracing and public health implications. AIDS. 2005 Jun 10;19(9):969-74