Januari 2009 is een nieuw financieringsstelsel ingevoerd om betaling van kosten voor de medische zorg van illegalen (‘ongedocumenteerden’) te regelen. Deze moeten nu, behalve bij spoedeisende zorgbehoefte (daarvoor zijn alle ziekenhuizen toegankelijk) worden verwezen naar specifieke ‘gecontracteerde’ ziekenhuizen en apotheken. De regeling is bedoeld om de groep van ‘onverzekerbaren’ de benodigde medische zorg te leveren; totnogtoe wordt hen die nog regelmatig onthouden in de tweedelijnszorg.

casus Bij dhr. S, een 48-jarige onverzekerde Ghanese man, worden tijdens soa-screening op de soa-polikliniek, zonder aanwezigheid van klachten, afwijkende syfilistesten gevonden (TPPA 1:80; VDRL 1:4; FTA 1+). Deze afwijkende uitslagen zouden kunnen passen bij een laat latente of juist een heel recente syfilis, danwel bij een in het land van herkomst doorgemaakte (non-venerische) endemische treponematose. Er wordt daarom opnieuw bloed afgenomen voor differentiatie tussen recente en late syfilis, waaruit blijkt dat het om een laat latente syfilis (of om een endemische treponematose) gaat. Ook wordt lichamelijk onderzoek gedaan, waarbij wordt gekeken naar aanwijzingen voor primaire, secundaire of tertiaire syfilis. Bij lichamelijk onderzoek worden de volgende bijzonderheden gevonden: submandibulair zijn er forse pijnloze klierpakketten. In de mondholte is zowel boven als onder op het harde palatum, meteen achter de tandenrij in een boogvorm een tiental symmetrisch gerangschikte zwellingen te zien. Differentiaal diagnostisch wordt hierbij gedacht aan een orale presentatie van tertiaire syfilis (orale gumma).

De patiënt wordt op de soa-polikliniek conform een laat latente syfilis behandeld. Hij krijgt drie keer een injectie met penicilline 2,4 miljoen IE IM (op dag 1, 8 en 15). Vanwege de verdenking tertiaire syfilis wordt de dhr. S tevens doorverwezen naar de polikliniek dermatologie. Ondanks het feit dat hij niet verzekerd is wordt hij in het ziekenhuis wel door de dermatoloog gezien, zonder dat er kosten voor het consult in rekening worden gebracht. De dermatoloog doet diagnostisch onderzoek, waaronder een biopt van de afwijking. Het biopt laat ‘aspecifiek ontstekingsweefsel’ zien, en leidt dus niet tot een diagnose. Een consult van de KNO-arts wordt nodig geacht. Deze weigert echter de patiënt te zien omdat hij onverzekerd is en geen geld heeft om voor het consult te betalen. Zo wordt de behandelrelatie met dhr. S afgesloten.

De onverzekerde patiënt is meestal iemand van buitenlandse komaf zonder geldige verblijfsvergunning, ook wel ‘illegaal’ of ‘on gedocumenteerde’ genoemd. Deze mensen, tenzij afkomstig van binnen de Europese Unie, kunnen zich niet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet, en zijn dus in feite ‘onverzekerbaar’. Zij hebben echter wel recht op medisch noodzakelijke zorg. Deze zorg ontvangen zij in principe tegen betaling, maar ze hebben hier ook recht op als ze die zorg niet kunnen betalen. Desondanks wordt de onverzekerde patiënt regelmatig geweigerd in de tweedelijns zorg, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL onder huisartsen, verloskundigen, bij huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen.
Een onlangs uitgebracht rapport van Dokters van de Wereld, die bij patiënten navraag deden naar de toegankelijkheid van de zorg, onderschrijft dit. Niet alleen artsen houden de boot af bij het bieden van zorg, maar ook administratieve krachten - bijvoorbeeld bij inschrijving aan de balie - belemmeren de toegankelijkheid van zorg. Niet zelden wordt de patiënt bij inschrijving om een aanbetaling gevraagd alvorens een afspraak met een specialist te kunnen maken. Omdat niet iedereen in staat is tot die aanbetaling, is dit voor deze mensen een onoverkomelijk obstakel bij toegang tot zorg.

nieuwe vergoedingsregeling Sinds januari 2009 is de nieuwe ‘CVZ Regeling Financiering Zorg Illegalen’ van kracht. Deze regeling, uitgevoerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), is in het leven geroepen om de kosten van onbetaalde rekeningen voor de medische zorg van illegalen (in het geval dat zij niet tot betaling in staat zijn) op te vangen. Tot eind 2008 gold er een andere financieringsregeling, ‘het Koppelingsfonds’. Via dit fonds konden huisartsen, vroedvrouwen, apothekers en tandartsen vergoeding aanvragen als de onverzekerde niet bij machte was om de rekening te betalen. Ziekenhuizen konden in plaats daarvan een beroep doen op een budget, opzij gehouden voor ‘dubieuze debiteuren’.
Sinds januari 2009 is er dus een wijziging van deze regeling en zijn er nieuwe financiële vergoedingen afgesproken. Huisartsen krijgen nu voor niet te innen rekeningen in plaats van 100 nog maar 80 procent vergoed. Verloskundige zorg wordt nog wel voor 100 procent vergoed. Voor andere dan huisarts- en verloskundige zorg heeft het CVZ contracten afgesloten met specifieke ziekenhuizen. In elke regio (26 in het totaal) is er slechts één ziekenhuis gecontracteerd. Ook zijn er in de nieuwe regeling per gemeente specifieke apotheken gecontracteerd, en wel één apotheek per gemeente (met uitzondering van Amsterdam en Rotterdam, waar meerdere apotheken gecontracteerd zijn). Illegalen moeten dus, tenzij er sprake is van spoedeisende zorgbehoefte (daarvoor zijn alle ziekenhuizen toegankelijk), naar die specifieke ziekenhuizen en apotheken worden verwezen. Zorg in deze gecontracteerde instellingen wordt volgens een met CVZ overeengekomen percentage (doorgaans 90-95 procent) gedekt door de nieuwe regeling. Het nieuwe systeem vervangt dus het Koppelingsfonds en het fonds voor dubieuze debiteuren van ziekenhuizen.

ziekenhuizen met hulpplicht Doorverwijzing naar de tweede lijn zou dus door de nieuwe wet gemakkelijker moeten verlopen. Het is dan natuurlijk wel nodig dat de huisarts doorverwijst naar het juiste ziekenhuis. Op deze plekken kan hulp onder geen geval geweigerd worden. Veel zorgverleners, ook in de gecontracteerde ziekenhuizen, zijn echter nog niet op de hoogte van de nieuwe regeling. Uit recent onderzoek blijkt dat patiënten in de tweede lijn nog steeds belemmering in de toegankelijkheid van zorg ervaren. Zo werd de patiënt over wie de casus gaat verwezen naar een gecontracteerd ziekenhuis, maar werd door de KNO-arts aldaar, wellicht nog niet voorgelicht over de ‘CVZ-regeling voor zorg aan illegalen’, geweigerd. Het gebrek aan kennis over de huidige financieringsregeling daargelaten, heeft de arts medisch noodzakelijke hulp geweigerd aan een onverzekerde en onverzekerbare patiënt. Dit incident had dus sowieso onder geen beding hebben mogen plaatsvinden. Zorgvuldige informatievoorziening is dus hier op zijn plaats!

Referenties:

1. Arts en vreemdeling: Commissie Klazinga, 2007.
2. Veenema T, Wiegers T, Devillé W. Toegankelijkheid van gezondheidszorg voor ‘illegalen’ in Nederland: een update: NIVEL, 2009.
3. European Observatory: De toegang tot de gezondheidszorg van personen zonder verblijfsvergunning in 11 Europese landen: Dokters van de Wereld, 2009.
4. Niet vergeten: Dokters van de Wereld, 2009.

Aanvullende informatie:

tips
tolk: Vraag de patiënt bij het eerste consult een Nederlands sprekende persoon mee te nemen of maak gebruik van de tolkentelefoon (088-255.52.22).
beroepsgeheim: Informeer de patiënt expliciet over uw beroepsgeheim. Patiënten verdwijnen uit het zorgcircuit vanwege angst dat hun persoonsgegevens doorgegeven worden aan derden.
verwijzing: Vermeld op het recept cq de verwijsbrief dat de zorg medisch noodzakelijk is en dat de patiënt onder de CVZ-regeling valt.
steun en advies: Neem bij vragen contact op met LAMPION, het landelijk informatieen adviespunt over de zorg aan illegalen ( zie www.lampion.info)

uit het rapport arts en vreemdeling van de commissie klazinga, 2007
Ieder mens in Nederland heeft toegang tot de voor hem of haar noodzakelijke zorg. De arts neemt de gezondheid van en de zorg voor de patiënt als uitgangspunt. Dit leidt tot het door de medische beroepsgroep geformuleerde begrip ‘passende zorg’, dat gedefinieerd wordt als ‘zorg die volgens professionele richtlijnen of standaarden geïndiceerd is bij een gezondheidsprobleem. De indicatie komt tot stand op basis van een gedegen analyse van het gezondheidsprobleem en inzicht in de (kosten)effectiviteit van bestaande interventiemogelijkheden.’ Dit uitgangspunt leidt tot de volgende adviezen en richtlijnen.