Marc Vandenbruaene - Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen

King Holmes is wereldwijd toonaangevend op het gebied van soa- en hiv/aidsonder-zoek en training. Hij is de voorzitter van het Department of Global Health en directeur van het Center for AIDS& STD van de Univer-siteit van Washington in Seattle. Vlak voor de tweejaarlijkse ISSTDR-conferentie in zijn thuishaven, Seattle, werd zijn zeventigste verjaardag gevierd met een symposium, bedoeld om zijn levenswerk te eren. King Holmes is de eerste auteur en initiatiefnemer van het soa-standaardwerk ‘Sexually Transmitted Diseases’, waarvan binnenkort een nieuwe uitgave verschijnt. Hieronder een samenvatting van een interview met deze soa-autoriteit.

gonorroebehandeling in 2027: indruppelen van zilvernitraat & uitrekken met dilatatoren? King Holmes overziet een periode van 40 jaar. Zijn eigen onderzoek startte in de jaren ’zestig aan boord van vliegdekschepen van de Amerikaanse Zevende vloot in Zuid-Oost Azië. ‘Ik trad binnen in het soa-domein op het moment dat de doses van penicilline verhoogd moesten worden door de gedaalde gevoeligheid van Neisseria gonorrhoeae. We behandelden marinemilitairen die na een vijfdaagse stop in een haven met gonorroe terug inscheepten. Of wat we toen gonorroe noemden.’ King Holmes beschrijft hoe de medische staf de patiënten met grote verbazing na een tiental dagen zag terugkomen naar ‘sick bay’. Een deel van de patiënten hadden een resistente gonorroestam opgelopen. Een deel had chlamydia. ‘In die tijd was het nog niet bekend dat chlamydia een oorzaak van urethritis was.’
Op de vraag hoe gonorroebehandeling er binnen 20 jaar zal uitzien, uit King Holmes de vrees dat resistentieontwikkeling tegen de huidige standaardbehandeling (derde-generatie cefalosporines) een ‘major threath’ zou zijn. ‘Ik heb er vertrouwen in dat, indien onderzoek naar nieuwe antibiotica voldoende -gesteund wordt door de universitaire wereld en de industrie, we niet zullen moeten teruggrijpen naar het irrigeren van de urethra met zilvernitraat, zoals artsen deden in de periode voor antibiotica ontdekt waren. Of naar het gebruik van ‘barbaric means’ zoals dilatatoren om urethrastricturen open te rekken.’
Momenteel is er in de Verenigde Staten een discussie aan de gang over het gebruik van combinatietherapie voor gonorroe. Experts stellen dat in feite al een combinatietherapie werd gebruikt - duo-therapie voor gonorroe en chlamydia - en dat die mogelijk de resistentieontwikkeling van gonorroe heeft vertraagd. Er zijn plannen om combinatie-therapie wetenschappelijk te evalueren.

soa-stigma in de jaren ’zestig, hiv-stigma anno 2007 King Holmes beschrijft dat er een enorm soa-stigma bestond bij de Amerikaanse marine tijdens de oorlog in Vietnam. Officieren liepen nooit een soa op. Ze gingen niet naar de ziekenboeg, maar consulteerden de artsen privé. Er waren allerlei administratieve straffen voor militairen met een soa. Ze liepen promoties mis.
In de Verenigde Staten zelf waren soa-poli’s nooit in universitaire ziekenhuizen. Ze waren meestal weggestopt in de kelders van de volksgezondheidsafdelingen van overheidsgebouwen. Er was ook geen gewone mix van patiënten. In San Francisco waren het alleen homomannen. In de zuidelijke staten alleen zwarte mannen. Vrouwen consulteerden niet.
Hiv-stigma bestaat nu nog steeds in alle geledingen van de bevolking, ook bij politici. King Holmes gaat ervan uit dat we vandaag geen adequaat antwoord kunnen bieden aan de hiv-/aidsepidemie zonder de actieve steun van politici en van religieuze organisaties, zowel in woord als daad. Hij prijst daarbij mensen als Bill en Melinda Gates, Mechai Viravaidya (Mister Condom genoemd in Thaïland), Peter Piot, Nelson Mandela, Albert Gore, Bill Clinton en Yoweri Museveni als voorbeelden. Hij stelt dat een actieve steun aan het soa-aidsbeleid geen hoge politieke kosten met zich meebrengt.

Heeft de soa-discipline een lagere status?
King Holmes meent dat dit in het verleden zeker het geval was. Hij rakelt anekdoten op van enkele van zijn doctoraalstudenten die eerst bang waren om met soa-microorganismen te werken of die niet aan hun moeder durfden te vertellen, waar ze precies mee bezig waren op professioneel vlak. Recent is veel veranderd op dat gebied. King Holmes stelt dat nu alleen de crème de la crème van doctoraalstudenten bij hem solliciteert voor een opleiding.

abstinence-only King Holmes meent dat er weinig tot geen enkel bewijs is dat een ‘abstinence-only’-aanpak werkt, niet op het vlak van zelfgerapporteerde gedragsverandering, en evenmin op het gebied van soa-hiv-preventie. Hij ziet natuurlijk wel het belang van een evenwichtige ABC-strategie voor adolescenten. Het is zinvol om tieners te counselen om seksueel contact uit te stel-len. In Afrika is het ook van belang om zeer jonge meisje af te raden om seks te hebben met mannen die 20 tot 30 jaar ouder zijn. ‘Ik denk dat het vereiste om een bepaald percentage van het budget te bestemmen voor abstinence-only-programma’s niet verstandig is.’
Anderzijds noemt King Holmes het PEP-FAR-programma (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) van de Amerikaanse president de beste financieringsbron waarover hij ooit beschikte. ‘Misschien is de abstinence-only-voorwaarde de taks die we voor het programma moeten betalen. Dan is het een aanvaardbare taks.’

aids verandert het denken King Holmes beseft dat hiv en aids zijn denken hebben veranderd. Hiv en aids hebben hem doen inzien dat wetenschappers moeten samenwerken met de getroffen gemeenschappen, zowel in klinische als volksgezondheidsactiviteiten. ‘De inbreng van de gemeenschappen is belangrijk bij de planning, het ontwerp, de implementatie en evaluatie van programma’s. Nu lijkt het evident, maar voor het aidstijdperk was het dat zeker niet.’ In de Community Advisory Board van de Center of AIDS& STD in Seattle zetelen mensen die de meest getroffen gemeen-schappen vertegenwoordigen: mannen die seks hebben met mannen, Afrikanen en andere ‘gekleurde mensen.’

De koptisch-orthodoxe kerk en hope clinic in nairobi Met fondsen van de Amerikaanse federale overheid organiseert de Universiteit van Washington training en technische assistentie in 26 landen, verspreid over de hele wereld, om preventie- en behandelingsprogramma’s tegen hiv/aids en soa uit te werken. Een ervan is de ‘Hope Clinic’ in Nairobi, opgezet door de Koptisch-Orthodoxe gemeenschap. King Holmes: ‘De Hope Clinic is gemodelleerd naar de normen van de beste ziekenhuizen ter wereld. Vooraf kregen we kritiek van mensen die zeiden dat het onpraktisch en onrealistisch was, maar ik denk dat het een haalbaar model is.’ De Koptische Hope Clinic breidde ondertussen uit met twee satellietziekenhuizen. Ze voorzien zo’n 5.500 mensen van antiretrovirale therapie. Veertig procent van de patiënten is moslim. Patiënten hoeven helemaal geen Koptische christenen te zijn om in aanmerking te komen voor de behandelingsschema’s.

bijdragen en teleurstellingen Als grootste bijdrage aan het soa-domein ziet King Holmes zijn rol bij het opleiden van de soa-hiv-experts. Hij haalt Bob Brunham aan, momenteel hoofd van het infectie-ziekteprogramma in British Columbia, Canada. Die stelt dat King Holmes zo succesvol is geweest omdat hij zulke goede pre- en postdoctoraalstudenten had.
Een van de teleurstellingen in zijn carrière was het feit dat de internationale research-gemeenschap preventieonderzoek en preventieprogramma’s nooit echt ernstig heeft genomen en het niet samenwerken van de ‘silo’s in the field.’

Dit is een samenvatting van een vraaggesprek van Marc Vandenbruaene met King Holmes. Het uitgebreide interview is gepubliceerd in Lancet Infectious Diseases, Vol 7, August 2007.
Webappendix TLID August 2007: http://infection.thelancet.com

weblinks
17th ISSTDR and 10th IUSTI World Congress, Seattle 2007: www.isstdr.org
King Holmes is voorzitter van het Department of Global Health van de University of Washington, Seattle: http://sphcm.washington.edu/global-health/
King Holmes is medeoprichter van I-Tech. De I-Tech-website is een goudmijn van didactisch materiaal: www.go2itech.org