Jeannine Nellen - Internist-Infectioloog,Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Reageren allochtone Nederlandse hiv- patiënten minder goed op antiretrovirale therapie dan autochtone? Zo ja, welke factoren zijn daar dan voor verantwoordelijk? In haar eind vorig jaar verschenen proefschrift Highly Active Antiretroviral Therapy in Non-Indigenous Patients in the Netherlands presenteert Jeannine Nellen de resultaten van onderzoek hiernaar.

onderzoeksopzet en geanalyseerde gegevens Autochtone Nederlandse patiënten van de polikliniek van het Amsterdamse Academisch Medisch Centrum (AMC) zijn vergeleken met patiënten van dezelfde polikliniek, afkomstig uit Suriname en de Nederlandse Antillen, Afrika onder de Sahara en uit andere Westerse landen dan Nederland. Surinaamse en Antilliaanse en Afrikaanse patiënten waren significant vaker vrouw en geïnfecteerd door heteroseksueel contact dan de autochtone Nederlandse patiënten. De allochtone groepen presenteerden zich op de polikliniek met gemiddeld een lager CD4- getal en een lagere of vergelijkbare plasmahoeveelheid virus. Bij allochtone Nederlandse patiënten was de toegepaste Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) even succesvol wat het stijgen van de CD4-cellen betreft, maar substantieel minder effectief wat betreft het bereiken van een onderdrukte plasmahoeveelheid virus. Het onderbreken van HAART kwam substantieel vaker voor bij allochtone Nederlandse hiv-patiënten.

therapieontrouw? Om de vraag te beantwoorden of ontrouw bij de therapie verantwoordelijk is voor de minder gunstige reactie bij Surinaamse/Antilliaanse en Afrikaanse patiënten – de twee grootste allochtone patiëntenpopulaties in Nederland – werden verschillen in respons op therapie geanalyseerd, met gebruikmaking van gegevens over het gehele Nederlandse hiv-cohort, gevolgd door de Stichting HIV Monitoring. Na correctie voor de aanvangsverschillen tussen de groepen, werd gevonden dat afkomstig zijn uit Suriname/Nederlandse Antillen en uit Afrika onder de Sahara een risicofactor was voor het niet bereiken van een onderdrukte hoeveelheid virus in het bloedplasma (OR 0.72 voor beide vergelijkingen), en ook voor het weer terugkomen van virus in het bloedplasma, na aanvankelijk wel een goede suppressie van virus (RR 1.82 and 2.65, respectievelijk). Afkomstig zijn uit Suriname/ Nederlandse Antillen en Afrika onder de Sahara was eveneens geassocieerd met het voorkomen van ongeplande therapieonderbrekingen (HR 2.33 and 1.51, respectievelijk) en het uit controle verdwijnen (HR 3.50 and 4.63, respectievelijk). Om inzicht te krijgen in het aandeel van therapietrouw op de therapieresultaten zijn de analyses herhaald na uitsluiting van therapieontrouwe patiënten. Het bleek dat bij therapietrouwe patiënten afkomst niet langer geassocieerd was met uitkomsten van therapie.

angst en stigma De resultaten van een kwalitatieve studie met 35 uitgebreide interviews met patiënten van de AMC-polikliniek lieten zien dat het wetenschappelijke model (het virus dat de afweercellen van het lichaam oftewel CD4-cellen aanvalt en vernietigt, waardoor de afweer vermindert en het lichaam gevoelig wordt voor allerlei infecties) van een hiv-infectie bij allen bekend was en dat de percepties aangaande de therapie niet verschilden tussen de betrokken etnische groepen.
Angst en het stigma, geassocieerd met hiv, waren voor de allochtone groepen de belangrijkste problemen voor het leven met een hiv-infectie. In de allochtone groepen werd minder sociale steun ervaren en kwamen vaker depressieve symptomen voor. Dit, gecombineerd met een gemiddeld jongere leeftijd, een gemiddeld lagere sociaal-economische status en meer inadequate overlevingsmechanismen zoals ontkenning en vermijding, vormen een zeer aannemelijke verklaring voor de mindere therapietrouw, leidend tot mindere behandelresultaten. Het meten van therapietrouw met vier veelgebruikte en gevalideerde methodes leverde geen duidelijke verschillen op tussen de patiëntengroepen, al was er in de allochtone groep wel sprake van significant meer therapiefalen.
Farmakokinetische studies lieten zien dat afkomstig zijn uit Afrika geassocieerd was met hogere nevirapine-spiegels en gelijke nelfinavir-spiegels.

aanbevelingen Met de bovenstaande observaties in gedachte kan de zorg aan allochtone patiënten mogelijk verbeterd worden. Het reduceren van angst, het ontwikkelen van adequate overlevingsstrategieën en mobilisatie van sociale steun door een cultureel onderlegd behandelteam is van groot belang. Men dient tekenen van depressie tijdig te herkennen en behandelen.
Het ervaren stigma is reëel en niet gemakkelijk te veranderen. Het is voor patiënten vaak een opluchting om te weten dat zij niet de enige migranten zijn die leven met hiv/aids. Een belangrijke rol kunnen zelfhulpgroepen of rolmodellen vanuit de eigen gemeenschap vervullen, om angst en stigma te reduceren en om overlevingsmechanismen, anders dan ontkenning en vermijding, te ontwikkelen.

Op dit moment lijkt het meest veelbelovende instrument om therapieontrouwe patiënten te identificeren de ratio van geleverde medicatie gedeeld door de voorgeschreven hoeveelheid. Deze methode kan therapietrouw meten op een continue basis zonder ongemak voor de patiënt en verdient nader onderzoek.