Matthieu klein Tank - Freelance journalist

Steeds meer mensen met hiv in Afrika hebben toegang tot medicijnen. Voor het realiseren van een goede behandeling van hiv is echter veel meer nodig dan alleen het sturen van pillen, zegt Tobias Rinke de Wit, hoogleraar Implementatie van duurzame gezondheidszorg in ontwikkelingslanden aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam.

Rinke de Wit werkte vanaf eind 1990 in Ethiopië als moleculair bioloog onder andere aan tests voor ziekten als lepra en tuberculose. Juist in die tijd begon hiv in dit Afrikaanse land echt toe te slaan. ‘We verloren collega’s van het lab, de tuinman, wachters, een meisje dat in de keuken werkte… Dat ging je niet in de koude kleren zitten. Alleen onderzoek doen in het lab wordt onder die omstandigheden wel erg steriel. Ik moest dat lab uit.’

voeten in de modder Hij verlegde zijn werkterrein naar het voorbereiden van een hiv-vaccintrial. Die zou er echter niet komen, want in de jaren ’90 kwam er geen geschikt kandidaat-vaccin beschikbaar. Hij ging ook les geven op universiteiten en als lid van een uit westerlingen en Ethiopiers samengestelde band maakte hij songs over aids en veilig vrijen. ‘Dat is wat ik wilde: onderzoeksresultaten direct inzetten in de maatschappij.’ Nu werkt Rinke de Wit bij PharmAccess Foundation, een stichting die opgezet werd door Joep Lange, hoogleraar inwendige geneeskunde bij het AMC. ‘We willen de medische kwaliteit in Afrika op duurzame wijze verbeteren en daar hoort de bestrijding van hiv natuurlijk bij. Dat doen we met een heel bont gezelschap, bestaande uit sociologen, economen, zakenmensen, antropologen, medici, biologen en managers. Om de gezondheidszorg in Afrika goed te laten draaien is het niet genoeg alleen de dokter te trainen of de kliniek van nieuwe microscopen te voorzien. Het hele systeem moet goed
functioneren. Een ziekenhuis met goede artsen functioneert niet als de administratie een rotzooi is. Wat wij doen is zorgen dat er gelden binnenkomen om gezondheidszorg in Afrika integraal te verbeteren en tegelijk de resultaten consequent te meten: een goede combinatie van fact based werken en met je voeten in de modder staan.’
Rinke de Wit richt zich speciaal op het verbeteren van de diagnostiek. ‘Bij 60 tot 70 procent van alle medische besluiten speelt diagnostiek een rol. Hoewel het slechts een relatief kleine kostenpost is, hospitalisatie en medicijnen zijn veel duurder, is het dus wel degelijk essentieel. Het kan zeer nadelig uitpakken als de diagnostiek niet deugt. Er zijn bijvoorbeeld vaak malariapillen voorgeschreven aan mensen met koorts, die aan iets heel anders bleken te lijden. Dat heeft bijgedragen aan de resistentie die de parasiet tegen deze middelen heeft ontwikkeld. Heb je de mogelijkheid aan goede diagnostiek te doen, dan kan je resistentie voorkomen.’

bemoedigende resultaten ‘Een optimale diagnostiek voor Afrika betekent op de eerste plaats dat het goedkoper moet’, zegt Rinke de Wit. ‘Simpelheid is ook een voorwaarde, er moet bij voorkeur geen apparatuur voor noodzakelijk zijn en het moet door lager opgeleide mensen uit te voeren zijn. De levensduur van de reagentia is ook van belang. Veel kitjes zijn na een half jaar niet meer bruikbaar. Optimale diagnostische tests zijn nu nog een droom, maar het is wel iets waar we naartoe werken en internationale resultaten zijn bemoedigend.’
Voor betere diagnostiek hoeven overigens niet allemaal nieuwe testtechnieken ontworpen te worden. ‘Soms gaat het om een slimmere manier om met de bestaande testen te werken. Neem de meting van de viral load van hiv. Die wordt in Afrika vaak niet gedaan omdat het duur en ingewikkeld is. En toch is het de belangrijkste marker om te kijken of de behandeling nog werkt. Zodra je weer virus op ziet duiken weet je dat er mogelijk iets schort aan het op tijd slikken van de medicijnen, of dat er vanwege het optreden van resistentie andere pillen nodig zijn. In een van onze projecten werken we aan een simpelere, semi-kwantitatieve viral load test die een grovere uitkomst geeft. Dat betekent dus dat je niet precies kunt zeggen hoeveel viruskopieën er in het bloed aanwezig zijn, maar wel of het er méér of minder zijn dan bijvoorbeeld 1.000 per microliter bloed. In het westen meten we dat preciezer, maar misschien is dat wel overdreven. Hetzelfde geldt voor het aantal CD4-cellen. Met de bestaande dure test kom je bijvoorbeeld op 261 cellen per microliter bloed. Maar voor de behandelend arts in Afrika is vaak het enige wat telt of er 200 cellen zijn of minder, want dan moet de hiv-behandeling echt beginnen. Voor zo’n simpelere test is wellicht ook wel een markt in Europa, want het bespaart geld. Bovendien opent het nieuwe mogelijkheden. Dat hebben we gezien bij chlamydia, dat je heel betrouwbaar kunt vaststellen met een PCR-test. Maar daarvoor moet de patiënt wel naar een ziekenhuis, wat een hoge drempel opwerpt. Er bestaat ook een minder specifieke test, waarbij mensen zelf een monster af kunnen nemen. Die is bijvoorbeeld in Engeland toegepast door een teststaafje in een tijdschrift voor meisjes mee te sturen. Ze konden het per post verzenden en anoniem de uitslag raadplegen. Daarmee haalde men een veel groter bereik.’

transparantie is belangrijk Een belangrijke taak van Rinke de Wit is het meten van de kwaliteit van klinieken die aan het PharmAccess programma verbonden zijn. ‘Dat doen we aan de hand van vijfhonderd vragen die met een zakcomputer ter plaatse worden beantwoord. We registeren van alles, van hoeveel mensen er werken tot wat de pillen er kosten. En we stellen vast wat er ontbreekt op het gebied van kennis, kunde, processen en spullen. Zo krijg je pas een echt beeld van wat de medische zorg inhoudt en kun je uitrekenen wat het kost om de kliniek naar een beter niveau te tillen. Dat is van belang voor de mensen daar, maar ook voor donoren. De hele ontwikkelingshulp staat toch al ter discussie, dus transparantie is heel belangrijk. Als je goede data hebt kun je laten zien wat er met het geld gebeurt.’ Uit de gegevens die op deze manier in de loop der jaren verzameld worden, kunnen mogelijk ook nieuwe creatieve ideeën opkomen, hoopt Rinke de Wit. ‘Want moeten we het bij de ontwikkelingshulp doen zoals in de afgelopen vijfentwintig jaar? Of moet het anders? Soms blijken dingen waar je niet aan gedacht had een grote rol te spelen. Bij een onderzoek naar de motivatie van kinderen om een school te bezoeken kwam zo’n “niet-intuïtieve parameter” naar boven. Iedereen denkt daarbij al snel aan zaken als kleding, boeken of voedsel, die de kinderen op school ontvangen. Maar uiteindelijk bleek ontworming veel effectiever: als de kinderen een pillenkuur tegen wormen kregen, voelden zij zich een stuk beter en kwamen regelmatier naar school. Met de gegevens die we na jaren verzameld hebben, inclusief gegevens waar je niet onmiddellijk aan denkt als het gaat om kwaliteitsverbetering van zorg, krijg je uiteindelijk een soort “medische google”. Dat kun je gebruiken om nieuwe wegen te vinden voor financiering van ontwikkelingshulp. Ik denk dat ieder creatief mechanisme om het geld dat er is effectiever in te zetten welkom is.’

resistentiebepaling Eén van de grote problemen bij de behandeling van hiv is het optreden van resistentie tegen de toegepaste medicijnen. Als een therapie het virus niet meer voldoende onderdrukt is dat niet alleen nadelig voor de individuele patiënt, maar ook gevaarlijk voor de hele populatie. Een al gedeeltelijk resistent virus dat zich verder verspreidt zorgt ervoor dat steeds minder mensen baat hebben bij de medicijnen. In rijke landen wordt dit probleem ingedamd door regelmatig een resistentiebepaling te doen. Kosten: zo’n vierhonderd euro per test. Een dergelijk bedrag is voor Afrikaanse landen natuurlijk niet op te brengen. PharmAccess en het Center for Poverty Related Communicable Diseases van het AMC realiseerden zes miljoen om, in samenwerking met enkele commerciële partijen, een eenvoudigere en goedkopere procedure te vinden. ‘Vooralsnog is hiv-resistentie in Afrika echter geen groot probleem’, zegt Rinke de Wit. ‘Het is in dit geval een voordeel dat we in Afrika pas laat begonnen zijn met het behandelen van mensen met hiv. In Nederland is een grote groep patiënten in het verleden behandeld met niet optimale combinaties. Hier ligt het gevaar van resistentie dus veel eerder op de loer. Maar ook in Afrika gaat het zeker komen.’
Vaak is in Afrika nu slechts één combinatie van medicijnen beschikbaar. Moet iemand vanwege resistentieproblemen overstappen op een andere combinatie, dan is die vijf tot tien keer zo duur. ‘Werkt die ook niet meer, dan is het zoals het er nu voorstaat over’, erkent Rinke de Wit. ‘Uit onderzoeken blijkt dat het aantal resistente virussen dat rondwaart in de meeste Afrikaanse settings nu nog onder de vijf procent is. Maar dat gaat zeker toenemen. We hebben het aan activisten te danken dat de behandeling voor hiv ook in Afrika beschikbaar kwam. Ik hoop op een bijdrage van die activisten om ook deze deur te openen. Resistentietesten moeten een integraal kwaliteitscriterium worden voor hiv-behandelprogramma’s in Afrika.’ Op de vraag of die activisten dan meer invloed hebben dan de internationaal in hoog aanzien staande wetenschapper Joep Lange, reageert Rinke de Wit verrast. ‘Joep Lange is toch ook een activist. Juist de combinatie van wetenschap en activisme is ijzersterk.’