Acad. Proefschrift, Universiteit Utrecht, 2006

Referaat door Wim Zuilhof senior, medewerker hiv/soa-bestrijding Schorer

Hoewel het ontraden van onbeschermde anale seks altijd centraal heeft gestaan in de hiv-preventie gericht op homomannen, is het bij veel mannen altijd deel van het seksuele repertoire met een vaste partner gebleven. Dat was al in de jaren tachtig het geval.¹ Sinds het begin van de jaren negentig werd gerapporteerd dat homomannen ter voorkoming van hiv-overdracht een andere strategie toepasten. Beide partners lieten een hiv-test doen. Bleken beiden negatief, dan werden afspraken gemaakt over seks met anderen. Zo moest worden voorkomen dat door losse partners hiv werd opgelopen en vervolgens ook aan de vaste partner werd overgedragen.¹ De optie om deze beschermingsstijl in de advisering op te nemen was in het Nederlandse preventiebeleid aanvankelijk niet aan de orde. De discussie of beschermde anale seks in het advies tot veilig vrijen moest worden verdisconteerd was nauwelijks achter de rug. Bovendien werd in deze strategie gebroken met het advies altijd veilig te vrijen. Ook het promoten van hiv-testen was nog niet aan de orde. Pas in de tweede helft van de jaren negentig werd over deze ‘negotiated safety’ strategie in een folder van de SAD-Schorerstichting advies gegeven. Daarin werd getracht de overwegingen en beslissingen, die mannen met hun vaste partner zouden moeten maken voordat condooms konden worden weggelaten, duidelijk te maken . Door middel van een zorgvuldig opgesteld en complex ogend beslisschema werd dat zichtbaar.
Negotiated safety is niet zomaar een vorm van veilige seks. In relaties waar ook losse partners in het spel zijn worden vaste partners voor het voorkomen van hiv-infectie immers afhankelijk van elkaar en wordt er dus gebroken met het principe van volledige individuele controleerbaarheid. Gezien de mate van vertrouwen en discipline die deze aanpak met zich meeneemt, is dat niet voor alle mannen en voor alle relatievormen een haalbare optie.

Udi (Ehud) Davidovich doet sinds 1998 bij de GGD Amsterdam onderzoek naar seksueel risicogedrag van homomannen in vaste relaties. In zijn proefschrift ‘Liaisons Dangereuses, HIV risk behavior and prevention in steady gay relationships’, waarmee hij recentelijk aan de Universiteit Utrecht promoveerde staat onbeschermde anale seks in vaste relaties centraal. Door middel van gegevens uit de Amsterdamse (jonge) homomannen cohort toont hij aan dat vaste homorelaties een ‘risico-omgeving’ voor hiv-infectie vormen.
Want in de loop van de jaren negentig noemden jonge mannen uit het cohort die hiv-positief waren geworden steeds vaker de vaste partner als bron van infectie. Van de respondenten uit het cohort met een vaste partner had 54% onbeschermde anale seks met deze partner. Van deze mannen had 12% ‘negotiated’ afspraken gemaakt. Van deze 12% hield 10% zich vervolgens niet altijd aan deze afspraken. Meer dan de helft van de mannen met onbeschermde anale seks met de vaste partner deed dat al in de eerste drie maanden van de relatie; bijna de helft begon daarmee zonder het er eerst met elkaar over te hebben. Davidovich suggereert daarom om vrijgezelle mannen als doelgroep voor een mogelijke interventie te beschouwen en op deze manier veilige seks met toekomstige vaste partners te bevorderen. Niet zonder pretentie noemt hij dit ‘cognitieve vaccinatie’.
Gebruikmakend van het investeringsmodel van relaties van Rusbult onderscheidt hij karakteristieken die negotiated safety in relaties meer of minder waarschijnlijk maken. Door middel van cross-sectionele en longitudinale analyses concludeert hij vervolgens dat de mate van tevredenheid met de relatie en de mate waarin men er aan is gecommitteerd en er in investeert mede bepalend is: een hoge mate van tevredenheid bleek geassocieerd met meer condoomgebruik en meer ‘negotiated safety’. Hij onderscheidt vervolgens twee cognitieve barrières of ‘beliefs’, die samenhangen met het uitvoeren van negotiated safety met de vaste partner: onbeschermde anale seks als symbool van vertrouwen en het geloof dat de vaste partner onbeschermde anale seks wenst. Op basis van deze informatie en gebruik makend van het Informatie - Motivatie - Gedragsvaardigheden - Model van Fisher en Fisher ontwikkelde hij vervolgens een zogenoemde ‘tailored’ interventie op internet voor vrijgezelle homomannen, om het risico van hiv-infectie binnen latere vaste relaties te reduceren. Tailoring betekent hier dat mannen die de lijst invullen vragen krijgen die zijn gebaseerd op antwoorden die zij gaven op voorgaande vragen. Uiteindelijk krijgen zij op basis van hun antwoorden en scores een advies op maat. Deze internet-interventie werd uitgevoerd als onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en bleek vervolgens cognitieve effecten en zelfs effect op gedrag te hebben: significant meer mannen in de tailored interventie leken na zes maanden negotiated safety te praktiseren - dan wel condooms te gebruiken - dan mannen in de controleconditie. Dat op zich is een opnmerkelijk resultaat. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat ook deze aanpak niet het ‘ei van Columbus’ is: nogal wat respondenten vielen tijdens het onderzoekstraject uit. De uiteindelijke resultaten die werden gevonden hebben alleen betrekking op 130 van de aanvankelijk 1.013 mannen die tijdens de onderzoeksperiode aanvankelijk alleenstaand waren en later een vaste relatie kregen. Verder lijkt de interventie vooralsnog weinig impact te hebben op het laten doen van een hiv-test door beide partners. Dit terwijl dat in de meeste gevallen toch noodzakelijk is om te kunnen spreken van een valide strategie.

Davidovich heeft een interventie ontwikkeld die door gebruik te maken van internet tegemoet komt aan anderszins moeilijk oplosbare dilemma’s rond de promotie van negotiated safety. Want alleen mannen voor wie de persoonlijke achtergrond geschikt is en die een relatie hebben (of wensen) die aan specifieke voorwaarden voldoet krijgen daardoor dit advies. Dat is een flinke stap vooruit. Hij heeft daarmee ook laten zien hoe bruikbaar en kansrijk het gebruik van internet kan zijn. In zijn proefschrift geeft hij een proef van zorgvuldigheid voor wat betreft het ontwikkelen van een dergelijke interventie. Al doende heeft hij de lat hoog gelegd. Dat is een uitdaging voor hemzelf en voor anderen die in de toekomst verder gaan met het ontwikkelen van dergelijke interventies. 

Referenties

1. Coutinho RA. The Amsterdam Cohort Studies on HIV infection and AIDS. Journal Acquired Immune De.ciency Syndrome & Humane retrovirology 1998; 17 (Suppl. 1): S4-8.
2. Kippax S, Noble J, Prestage G, et al. Sexual negotation in the AIDS era: negotiated safety revisited. AIDS 1997; 11:191-7.