Onderzoek in de context van veranderend denken over nut en noodzaak van de hiv-test

John de Wit - sociaal psycholoog, Universiteit Utrecht
Philippe Adam - socioloog, Institute for Prevention and Social Research (IPSR, Utrecht)

Vanaf 1996 wordt voldaan aan het testcriterium ‘behandelbaarheid’. Sindsdien is (actiever) testen op hiv voor beleidsmakers steeds meer de norm gaan worden en wordt mensen, die een infectierisico hebben gelopen, geadviseerd zich te laten testen. Waarom dit advies in Nederland in zo veel gevallen nog niet wordt opgevolgd is onder andere nagegaan aan de hand van literatuuronderzoek, waarvan hier de belangrijkste uitkomsten worden beschreven.

Van ontmoediging naar actief stimuleren Sinds een jaar of tien zijn er goede behandelingen van hiv-infectie, en in ons deel van de wereld lijkt leven met hiv inmiddels sterk op leven met andere behandelbare chronische ziekten.¹ Testen heeft niet alleen voordelen voor de eigen gezondheid, maar ook voor die van anderen. Zo gaan mensen na een positieve hiv-testuitslag veiliger vrijen² en vrijen hiv-positieve personen die bekend zijn met hun serostatus veiliger dan mensen die deze niet kennen.³ Het bevorderen van testen op hiv en bijbehorende counseling is inmiddels ook in Nederland een prioriteit.⁴ Waar echter in de VS al in 1987 het belang van testen voor de hiv-preventie onderkend werd en dit in de loop der jaren steeds actiever en breder gestimuleerd is,⁵ duurde het in Nederland lang voordat een actiever testbeleid enigszins van de grond begon te komen. In vergelijking met andere Westerse landen hebben nog steeds relatief weinig mensen zich laten testen op hiv.^6,7 Een probleem voor het systematisch stimuleren van testen in Nederland is dat niet goed bekend is welke factoren dit bevorderen of juist belemmeren. Recentelijk hebben wij twee onderzoeken uitgevoerd die bijdragen aan inzicht in dergelijke factoren.^7,8

Bevorderende en belemmerende factoren

Sociaal-epidemiologisch onderzoek Om zicht te krijgen op factoren, die een rol spelen bij de beslissing van mensen om zich al dan niet op hiv te laten testen, is allereerst een literatuuronderzoek uitgevoerd.⁷ In totaal vonden wij in de literatuur 38 studies die aan onze criteria voldeden. Veruit de meeste studies waren uitgevoerd in de VS. Slechts vier studies waren afkomstig uit niet-engelstalige landen, waarvan twee uit Nederland.^9,10 De studies verschilden aanzienlijk in doelgroepen en wetenschappelijke benadering. Bij studies van het sociaal-epidemiologische type is de invloed van sociaal-demografische kenmerken onderzocht, zoals bijvoorbeeld leeftijd, opleiding, geslacht en etniciteit. Afgezien van een effect van leeftijd, zijn geen systematische verschillen in hiv-testen gevonden naar sociaal-demografische kenmerken. Wel is een systematische samenhang te zien met hiv-risicio. Naarmate mensen meer risico lopen zijn zij ook vaker getest. Echter, ook een groot deel van de niet-geteste personen liep risico, wat suggeert dat risicogedrag onvoldoende kan verklaren waarom mensen zich al dan niet op hiv laten testen.

Psychosociaal onderzoek Psychosociaal onderzoek probeert inzicht te bieden in de achtergronden van de beslissing om wel of niet op hiv te testen. Deels is dit onderzoek gebaseerd op sociaal-psychologische theorieën en uit dergelijk onderzoek blijkt dat het zien van voordelen het testen op hiv bevordert, hoewel voordelen in termen van behandeling, die hebben bijgedragen aan het herziene hiv-testbeleid, geen rol van betekenis spelen. Mensen laten zich, niet verrassend, minder testen op hiv als ze denken geen risico gelopen te hebben. Ook angst weerhoudt mensen om zich te laten testen. Het gaat dan niet alleen om angst voor een positieve uitslag, maar ook om angst voor stigmatisering. Uit onderzoek naar persoonlijke redenen om niet te testen blijkt ook dat mensen dit niet doen omdat ze òf denken geen risico gelopen te hebben òf juist bang zijn. De meest gegeven reden om wel te testen is dat dit routinematig gebeurde.

Een belangrijke beperking van het gepubliceerde onderzoek is dat afzonderlijke studies elk andere factoren onderzoeken en er geen consensus bestaat over het relatieve belang van verschillende typen factoren en de wijze waarop deze eventueel met elkaar samenhangen. Om een beter beeld te krijgen van het belang en de samenhang van sociaal-demografische kenmerken, risicogedrag en psychosociale variabelen hebben wij online een onderzoek uitgevoerd onder homomannen.8 Van deze mannen had 38% zich nooit op hiv laten testen, hoewel de meesten van hen wel eens risico hadden gelopen. Het onderzoek liet zien dat mannen zich bij hun beslissing om zich al dan niet te laten testen niet zozeer laten leiden door het hebben bedreven van onbeschermde seks, maar door meer specifieke overwegingen. Mannen lieten zich vooral testen als zij seks gehad hadden met een hiv-positieve partner of wanneer zij symptomen hadden die zouden kunnen duiden op hiv-infectie. Voor- en nadelen van hiv-testen waren echter belangrijkere voorspellers van hiv-testgedrag. Vooral verwachte positieve en negatieve emotionele uitkomsten van hiv-testen waren van invloed op de testbeslissing. Mannen lieten zich eerder testen als zij geruststelling verwachtten, terwijl angst voor de uitslag wederom belemmerdend werkte, evenals bedenkingen rondom privacy.

Conclusies en implicaties

Beredeneerd of gevoelsmatig? Ons literatuuronderzoek laat zien dat psychologisch onderzoek naar het al dan niet laten doen van een hiv-test nog in de kinderschoenen staat en met name geïnsprireerd is op modellen van beredeneerde besluitvorming, zoals het Health Belief Model. Onderzoek suggereert echter dat vooral emoties een belangrijke rol spelen. Mensen laten zich testen op hiv als ze in zekere mate bezorgd zijn over risico’s die ze mogelijk hebben gelopen en geruststelling daarvan verwachten, maar angst voor de uitslag en mogelijke negatieve sociale consequenties weerhouden mensen er van om zich te laten testen. Voor deze meer emotionele en sociale processen, die onder homomannen ook een rol bleken te spelen bij de beslissing om zich te laten vaccineren tegen hepatitis B,¹¹ is weinig aandacht binnen de seksuele gezondheidsbevordering. Belangrijk is ook dat overwegingen in termen van betere behandeling geen rol spelen. In de beslissing om al dan niet een hiv-test te laten doen maken mensen andere afwegingen dan professionals en dit onderstreept het belang van aandacht voor het perspectief van leken.

Routinematig en ‘vanzelfsprekend’ testen Een alternatieve aanpak die ingang begint te vinden is het stimuleren van routinematig testen op hiv. Dit is de kern van de onlangs herziene richtlijnen van de CDC.⁵ Het proactief aanbieden van een hiv-test aan mensen in diverse settings in de gezondheidszorg zal zeker barrières wegnemen. In de VS blijkt routinematig testen op hiv acceptabel voor betrokkenen, en ervaren mensen het als minder stigmatiserend omdat zij niet worden aangesproken op hun eventuele risicogedrag.⁵ Voor mensen die echter niet of nauwelijks in contact komen met de gezondheidszorg blijft het ook nodig om hiv-testen op eigen initiatief te stimuleren. Onder homomannen in Nederland wordt daarom getracht om het vanzelfsprekend te maken dat iedereen zijn hiv-status weet en wordt jaarlijks testen op hiv als norm geponeerd.. Om dergelijk nieuw gewoontegedrag te bevorderen dienen overtuigingsstrategieën ingezet te blijven worden, zeker op korte termijn. Een directe manier is het communiceren van de gewenste norm, bijvoorbeeld door middel van opinieleiders. Veel mensen maken echter hun eigen afwegingen, zoals de geschiedenis van de hiv-preventie leert, en andere inhoudelijke strategiën blijven dan ook nodig. Ons onderzoek biedt daarvoor aankopingspunten.

Kiezen van seroconcordante partner Een belangrijke vraag, tot slot, is of breed en regelmatig testen wel de positieve effecten zal hebben die ervan verwacht worden. Vanzelfsprekende bekendheid met de eigen serostatus maakt het mogelijk dat mensen nog meer hun partners kunnen kiezen op basis van overeenkomende serostatus en met hen het condoom achterwege laten. Dit zal niet altijd goed gaan en onvermijdelijk resulteren in nieuwe infecties, maar zullen dat er ook minder zijn dan nu? De versterkte neiging om met partners van gelijke serostatus seks te hebben kan ook de tweedeling naar serostatus versterken die internationaal zichtbaar begint te worden en die in Nederland zorgvuldig is getracht te voorkomen. Om het normaliseren van hiv-testen tot een onverdeeld succes te maken moet dan ook tegelijkertijd aandacht besteed worden aan negatieve opvattingen over mensen die leven met hiv. Evenzeer is het een uitdaging om ervoor te zorgen dat veilig vrijen niet nog meer het kind van de rekening wordt.

Deze bijdrage en het besproken empirische onderzoek zijn mogelijk gemaakt dankzij financiele steun van het Aids Fonds (projectnummers 7018). Het literatuuronderzoek is uitgevoerd in opdracht van Soa Aids Nederland, in het kader van het programma Actief Testen (projectleider Dr. Jan van Bergen).

Referenties 

1. Simon V, Ho DD, Abdool Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis, prevention, and treatment. Lancet. 2006;368:489-504. 
2. Weinhardt LS, Carey MP, Johnson BT, Bickham NL. Effects of HIV counseling and testing on sexual risk behavior: a meta-analytic review of published research, 1985-1997. Am J Public Health. 1999;89:1397-405. 
3. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: Implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-53. 
4. Werkgroep Actief testen. Actief testbeleid soa. Infectieziekten Bulletin 2002;13:387-8. 
5. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, Clark JE; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR-14):1-17. 
6. Hospers HJ, Dörfler T., Zuilhof W. Schorermonitor 2006. Amsterdam: Schorer. 
7. De Wit JBF, Adam PCG, Mikolajczak J, Kok G. Psychosocial correlates of HIV-Testing in Men who have Sex with Men in The Netherlands: The Importance of Perceived Emotional Benefits and Costs. Manuscript in preparation, 2006. 
8. Adam PCG., De Wit JBF. A concise overview of barriers and facilitators of HIV testing. Directions for future research and interventions. Utrecht: Institute for Prevention and Social Research (IPSR), 2006. 
9. Stolte IG, Gras M, Van Benthem BHB, Coutinho RA, Van den Hoek JAR. HIV testing behavior among heterosexual migrants in Amsterdam. AIDS Care 2003;15:563-74. 
10. Mikolajczak J, Hospers HJ, Kok G. Reasons for not taking an HIV-test among untested men who have sex with men: An internet study. AIDS Behav 2006;10:431-5. 
11. De Wit JBF, Vet R, Schutten M, Van Steenbergen J. Social-cognitive determinants of vaccination behavior against hepatitis B: an assessment among men who have sex with men. Preventive Med 2005;40:795-802.