Jan van Bergen - huisarts-epidemioloog, programmaleider Intermediairs Soa Aids Nederland
Met dank aan Edwin van Leent, dermatoloog, voor de aanvullingen

De International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR) is de organisatie bij uitstek voor onderzoek naar alle aspecten van soa, inclusief hiv-infectie. In Seattle (VS) hield de ISSTDR van 29 juli tot 31 augustus haar 17de congres. Enkele belangrijke thema’s van deze bijeenkomst van vooraanstaande onderzoekers uit de hele wereld worden hier belicht.

efficiency en effectiviteit ‘Naast elke hiv-patiënt die aan een behandeling begint komen er nog steeds zes nieuwe bij.’ Zo begon Peter Piot van UNAIDS zijn inleidende lezing op het internationale soa-congres in Seattle. ‘Met het uitbreiden van het aantal behandelingsmogelijkheden zijn we er niet, want dan blijven we achter de feiten aanlopen. Preventie blijft onverminderd van belang. Veel interventies hebben hun effectiviteit wel bewezen, maar ze moeten efficiënter worden toegepast en beter op elkaar afgestemd.’ Het ‘opschalen’ en integreren van zulke interventies vormen de uitdaging voor de komende jaren: van effectiviteit in onderzoekssettings naar resultaten in de alledaagse praktijk en impact in de maatschappelijke realiteit.

anticonceptie en hiv-preventie Zo is het bereik van de preventieprogramma’s om overdracht van hiv van moeder naar kind te verminderen in Afrika ten zuiden van de Sahara slechts 10%. Niettemin zijn hierdoor in de afgelopen zeven jaar toch al 170.000 minder kinderen met hiv geboren. Opscha-len om tot een veel groter bereik te komen is nodig, maar niet alleen van preventiepro-gramma’s om verticale hiv-overdracht tegen te gaan. Cynisch werd door een van de inlei-ders beweerd dat het best verborgen geheim om te voorkomen dat er kinderen met hiv ter wereld komen, het aanbieden van goede anticonceptie is! Desgevraagd geeft immers 80% van de hiv-positieve moeders aan dat de desbetreffende zwangerschap niet gepland of gewenst was.
Alleen al het tegemoetkomen aan deze behoefte aan anticonceptie in Afrika zou betekenen dat er jaarlijks 100.000 minder kinderen met hiv zouden worden geboren, zo werd betoogd. Opschalen van deze anticonceptie draagt ook bij aan het verkleinen van het wezenprobleem in Afrika. Jaarlijks 500.000 niet met hiv geïnfecteerde maar niet geplande of niet gewenste kinderen van hiv-positieve moeders die een grote kans lopen wees te worden.

congenitale syfilis Het hoog op de agenda zetten van congenitale syfilis past ook binnen het thema ‘opschalen en integratie’. De overdracht van syfilis van moeder op kind is in ontwikkelingslanden nog steeds een groot probleem. Tegenover de 500.000 baby’s met hiv die jaarlijks worden geboren, zijn er bijna driemaal zoveel gevallen (1.4 miljoen) van congenitale syfilis, met veel vroeggeboorten, doodgeboren kinderen en kinderen met aangeboren afwijkingen.
Al meer dan 10 jaar geleden is door de Wereldbank berekend dat syfilispreventie-programma’s tijdens de zwangerschap een zeer kosteneffectieve interventie zijn. Maar implementatie hiervan krijgt geen politieke prioriteit. Er zijn inmiddels goede sneltesten beschikbaar en diagnostiek en behandeling zijn nog eenvoudiger geworden. Eliminatie van congenitale syfilis staat daarom opnieuw wereldwijd op de agenda.

samenhang van hiv- en andere infecties
Een geïntegreerd pakket aan gezondheidsmaatregelen is een tweesnijdend zwaard. Van hiv en soa weten we dat ze elkaar wederzijds versterken, zowel qua ontvankelijkheid als besmettelijkheid voor de infectie. Dit geldt vooral in endemische gebieden voor ulcererende soa zoals syfilis en tegenwoordig in het bijzonder genitale herpes. Dezelfde synergie gaat ook op voor andere infectieziekten zoals malaria, tuberculose en ‘gewone’ worminfecties, die veelvuldig in Afrika voorkomen. Het activeren van het immuunsysteem en toename van de witte bloedcellen, ook mucosaal, draagt ook hier bij aan een hogere virale load van mensen met hiv en daarmee aan infectieusiteit, en anderzijds aan ontvankelijkheid voor hiv van niet met hiv geïnfecteerde personen.

besnijdenis Opschalen en integreren geldt ook voor de ‘nieuwere’ methoden. In drie randomized controlled trials, uitgevoerd in endemische gebieden, is aangetoond dat circumcisie effectief is tegen heteroseksuele transmissie van hiv. Het vermindert het besmettingsrisico voor de besneden man. Besnijdenis biedt geen bescherming tegen bacteriële soa, misschien wel tegen herpes en HPV. Mogelijk is het transmissierisico voor de vrouw van een besneden man met hiv lager.
Niettemin zijn er ook aanwijzingen dat er, indien te vroeg na besnijdenis met seks wordt begonnen, een verhoogd risico voor de vrouw is. Ook wordt ‘desinhibitie’ (meer risicogedrag vanwege vermeende bescherming) gemeld. Dit schijnt echter vooralsnog in zeer beperkte mate het geval en het beschermende effect is aanzienlijk hoger. Hoe dan ook, bij circumcisie hoort altijd counseling en advies tot condoomgebruik.Wil deze ingreep wezenlijke invloed hebben op het epidemische verloop, dan dient ‘uptake’ hoog te zijn. In endemische landen vereist dat heel wat aan logistieke voorzieningen. Want ook complicaties zijn beschreven en in niet onaanzienlijke mate bij vooral onervaren besnijders.
Voor preventieve effecten van circumcisie op de hiv-epidemie onder mannen die seks hebben met mannen is nog geen bewijs. Een tweetal gepresenteerde abstracts hierover gaf nauwelijks invloed te zien. Epidemiologisch draait de hiv-epidemie onder mannen die seks hebben met mannen ook veel meer om het risico van receptieve anale seks; een maatregel als circumcisie vermindert vooral het risico voor de insertieve partner.

interventies voor serodiscordante paren en opsporen van acute infecties Vergeleken met 15 jaar geleden is de soa-prevalentie in ontwikkelingslanden drastisch afgenomen. Dit komt door preventieprogramma’s, betere behandelingsmogelijkheden en door selectieve sterfte (aan aids) van de groep met het meeste risicogedrag. Intussen bestaan in hoog endemische gebieden veel relaties uit serodiscordante paren en is de eigen partner dus de belangrijkste risicofactor. Dit vereist een toegespitst palet aan interventies.
In zich ontwikkelende epidemieën zijn acute hiv-infecties in 40-50% van de gevallen verantwoordelijk voor hiv-transmissie. Gezien het ‘window’ tussen infectie en positieve hiv-test, ook met de nieuwe generatie hiv-testen, wordt geëxperimenteerd met poolen van monsters voor bepalingen van de virale load om acute infecties op te sporen. Dit geldt natuurlijk vooral voor settings waarbinnen ook enige opbrengst mag worden verwacht, zoals soa-poliklinieken die een populatie met hoog risico bestrijken.

herpes simplexvirus (hsv) De pathogenese van herpes is anders dan voorheen werd gedacht. Zeer frequente opvlammingen van infecties zorgen voor veel perioden van viral shedding, soms zelfs diverse ‘short burst’ reactivaties per dag. Het activereren van het perifere immuunsysteem (CD4-CD8-activa-tie) draagt bij aan lokale opruiming van de infectie. Maar het geeft ook een beter inzicht in de werkingsmechanismen achter de verhoogde ontvankelijkheid voor en infectieusiteit van hiv bij een geval van herpes (vanwege de lokale CD4-CD8-cellen).
Overigens wordt de attributieve fractie van HSV-infecties bij hiv-transmissie geschat op 30-50%. Onderzoek naar de werking van suppressietherapie voor HSV als middel tot preventie van aanvallen van herpes en dientengevolge van hiv-infectie volgen. Om effectief te kunnen zijn is therapietrouw voor HSV-suppressietherapie belangrijk. Anders blijven er teveel (subklinische) reactivaties tussendoor optreden.
Er was verder veel aandacht voor HSV-type-specifieke testen, die sterk verbeterd zijn, maar zeker nog niet 100% betrouwbaar zijn.

chlamydia trachomatis (ct) CT-infecties stijgen veelal wereldwijd. Vaak betreft het echter absolute aantallen of ‘positivity-rates’. Echt inzicht in de epidemie ontbreekt vanwege ontbrekende noemers. In Zweden is een CT-variant ontdekt die niet opgepakt wordt met reguliere tests. In andere landen (o.a. Nederland) is hierop getest, maar is geen verspreiding aangetoond. Finse data lieten zien dat hoewel absolute aantallen stijgen, opmerkelijk genoeg de seroprevalentie in de bevolking daalt. Er waren kritische geluiden over impact van in het bijzonder opportunistische screeningsprogramma’s: vermindering van individuele complicaties, zoals PID is vooral aangetoond in systematische screeningsstudies. Resultaat op populatieniveau (terugdringen van prevalentie) wordt bepaald door voldoende ‘uptake’, maar bereik van veel programma’s (% van de doelgroep getest/jaar) is vooralsnog laag (in het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld <15%, in Zweden < 25%). Verder circuleerde op het congres als verklaring van de toename van chlamydia de ‘immuunhypothese’ van Brunhalm: snelle behandeling maakt ontwikkeling van beschermende immuniteit wellicht minder. Slechts een hypothese overigens, naast andere mogelijke verklaringen zoals ander testgedrag en ander seksueel gedrag.

preventie en gedrag Er wordt een toename van ‘serosorting’ gerapporteerd (onbeschermde seks met personen met dezelfde serostatus): het kiezen voor alleen onbeschermde anale seks met andere hiv-positieve partners steeg in Londen onder mannen die seks hebben met mannen van 8% in 1998 naar 17% in 2005. Maar uit deze presentatie van Elford bleek ook dat er meer onbeschermde anale seks door hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen was met partners van wie de serostatus onbekend of discordant was.
Diverse projecten richten zich ook op zorgverleners, zoals ‘Ask Screen Intervene’ van de CDC: betere counseling en actiever testen door hulpverleners. Tijdens het congres werd het nieuwe boek ‘Behavioral interventions for prevention and control of sexually transmitted infections’ van S. Aral en J. Douglas gepresenteerd.
Het gebruik van internet bij soa-bestrijding, voorlichting en partnerwaarschuwing krijgt een steeds prominentere plaats.

aandachtspunten voor nederland Hieronder een selectie van tijdens het congres gepresenteerde bevindingen die voor Nederland van belang zijn. 

• Actiever testen verhoogt het aantal bezoekers van testplaatsen die bekend zijn met hun hiv-status aanzienlijk. De ‘opting out’ strategie in Nederland vraagt om evaluatie. 
• Veel hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen zijn niet op de hoogte van hun infectie. ‘Serosorting’ neemt toe, maar kent hierdoor ernstige beperkingen. Serosorting wordt ook gezien als een van de mogelijke oorzaken van de toename van soa onder mannen die seks hebben met mannen. 
• Door de sterk toegenomen resistentie van de gonokok voor ciprofloxacine is dit middel geen oraal alternatief meer voor syndromale behandeling. 
• Meer aandacht voor detectie van acute hiv-infecties. 
• Aandacht voor betrouwbaarheid, beschikbaarheid en indicatie van HSV-typespecifieke testen. 
• Implementatie van HPV-vaccinatie. 
• Ontwikkelen van meer inzicht in effect van chlamydia-screening. 
• Onderzoek naar Mycoplasma genitalium bij cervicitis, urethritis en PID. 
• Meer aandacht voor counseling in het zorg-proces en effectieve partnerwaarschuwing.

Abstracts van de presentaties tijdens het congres zijn te lezen op: www.isstdr.org/