In justitiële inrichtingen zitten relatief veel mensen met hiv en soa. Het gaat bovendien om groepen die buiten deze instellingen niet altijd goed worden bereikt door de hulpverlening. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) stimuleert daarom het testen en het geven van voorlichting binnen detentie. Medewerkers van de penitentiaire inrichting Maashegge, die een WHO-award ontvingen voor hun werk op het gebied van soa-preventie, geven echter aan dat ze er hard voor moeten knokken om hun voorlichtingsproject overeind te houden.

helft positief bij soa-test Harde gegevens over het aantal mensen met hiv in Nederlandse justitiële inrichtingen zijn er niet.* Gezien de oververtegenwoordiging van intraveneus druggebruikers in gevangenissen, is het wel waarschijnlijk dat het percentage beduidend boven dat van de algemene bevolking ligt. W. Bardoel en W. Freriks, die respectievelijk als verpleegkundige en penitentiair inrichtingswerker werkzaam zijn bij penitentiaire inrichting Maashegge in Overloon, worden slechts zelden met gedetineerden met hiv geconfronteerd. Dat komt mede omdat de intraveneus druggebruiker begint uit te sterven, denkt Bardoel. In hun werk is dan ook meer aandacht voor andere soa. Bardoel: ‘De helft scoort bij een soa-test. Meestal gaat het dan om chlamydia. Naar aanleiding van de voorlichting die we geven is er ook veel vraag naar de hepatitis- B-vaccinatie.’

hiv-test: opting out of zelf om vragen? Gedetineerden worden na binnenkomst in een Huis van Bewaring binnen twee werkdagen door een arts en verpleegkundige onderzocht. Gerda van ’t Hoff, Beleidsmedewerker Concernstaf Uitvoeringsbeleid van de afdeling Beleidsontwikkeling van de Dienst Justitiële Inrichtingen: ‘Op basis van de risico-inschatting die bij dat intakegesprek wordt gemaakt, krijgen sommige gedetineerden een hiv-test aangeboden. Die hoeft niet op dat moment plaats te vinden, het kan op elk moment. We bieden de test aan omdat dit van belang kan zijn voor henzelf, want er zijn nu immers medicijnen die de ziekte remmen. Verder kun je mensen die positief blijken te zijn wijzen op de noodzaak veilig te vrijen en als ze medicijnen nemen daalt de virale load, zodat er minder kans is dat ze een ander infecteren.’
Gedetineerden moeten nu dus zelf aangeven dat ze een hiv-test willen. Een andere mogelijkheid is “opting out”. Soa Aids Nederland heeft hierover een advies aan VWS uitgebracht, vertelt Van ‘t Hoff. ‘Wij denken daar nu ook over na. We zouden dan dus in principe bij iedere gedetineerde die tot de daarin omschreven doelgroep behoort (en dat zijn er relatief veel) de hiv-test doen, tenzij deze aangeeft dat niet te willen. Voorzichtigheid is hierbij wel geboden en goede informatie vooraf is dan extra belangrijk. Er kunnen ook mensen positief testen die helemaal geen rekening hielden met de mogelijkheid hiv te hebben.’
Bardoel ziet wel wat in opting out: ‘Dan weet je tenminste wat er werkelijk op dat gebied aan de hand is en heb je iets om je beleid op af te stemmen.’

werken met sneltest? Er is ook nagedacht over de mogelijkheid te gaan werken met een hiv-sneltest. Enkele jaren geleden werd deze mogelijkheid nog verworpen omdat de tests zich nog onvoldoende bewezen hadden. Hoewel hiv regelmatig voor zal komen onder de gedetineerden, is de prevalentie ook weer niet zo heel hoog. In dergelijke omstandigheden werden bij het gebruik van een sneltest teveel foutpositieve uitslagen verwacht. Maar de sneltest is nog niet van de baan, zegt Van ‘t Hoff: ‘Want er zijn zeker voordelen. Normaal kan het wel twee weken duren voordat je een uitslag krijgt en het wachten daarop zorgt zeker voor spanning. Nederland kent bovendien procentueel gezien niet zoveel lang gestraften. Er zijn relatief veel mensen die maar twee tot drie weken in detentie zitten. Die kun je met een sneltest goed bedienen. Het is ook goed te organiseren, je kunt er bijvoorbeeld een middag voor reserveren en dan iedereen oproepen. Mensen die positief blijken te zijn kun je meteen een hulpaanbod geven, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van een psycholoog. Een belangrijke voorwaarde hierbij is wel dat de counseling goed geregeld is, omdat de uitslag er al binnen een kwartier is.’

omvang en aard van infectierisico’s Het is onduidelijk in welke mate er binnen gevangenissen sprake is van een infectierisico. Het injecteren van drugs komt in detentie heel weinig voor. Seks is, anders dan veel mensen vermoeden, niet verboden, maar volgens Van ‘t Hoff gebeurt er op dit punt minder dan vaak gedacht wordt. ‘Ik weet niet wat er aan seks plaatsvindt, maar ik denk dat er weinig gelegenheid voor is. Daarvoor worden ze door de bewaarders, om andere redenen, te goed in de gaten gehouden.’ Een ander infectierisico wordt volgens Van ‘t Hoff juist onderschat. ‘Het hoort bij de cultuur van gedetineerden om, bijvoorbeeld als er een belangrijke ontwikkeling in hun leven is geweest, een tatoeage te zetten. Dat doen ze met paperclips en balpennen. Niet iedereen heeft door dat er dan sprake is van een infectierisico. In Canada heeft men om die reden gevangenen opgeleid tot professioneel tatoeëerder. Helaas zijn daar na een regeringswisseling die tatooshops in gevangenissen weer gesloten. Voor ons is dat nu echt een item waar we op letten en waar we in de voorlichting nadrukkelijk aandacht aan besteden.’

grijp die kans en vroeg Bardoel en Freriks onderschrijven de veronderstelling dat er binnen de gevangenismuren waarschijnlijk weinig infecties worden overgedragen. Toch is het volgens hen een logische plek om aan voorlichting te doen. Bardoel: ‘We hebben hier mensen vanuit de hele wereld. Veelal zijn ze laag geschoold en gaan ze slecht om met eigen lijf en leden. Dus ik zou zeggen: grijp die kans om ze hier voor te lichten.’ De ervaringen met die voorlichting zijn positief, stelt Freriks. ‘Acht van de tien keer krijg je aanvankelijk veel tegenwerking. Sommige oudere moslims keren hun rug toe als je een condoomdemonstratie geeft. Maar na anderhalf uur zeggen de meesten dat ze wel wat hebben bijgeleerd.’
Volgens Bardoel is het verstandig de voorlichting zo snel mogelijk na binnenkomst aan te bieden. ‘Je moet rekening houden met groepsprocessen die hier optreden. Als je ze meteen na aankomst bij de kladden grijpt, ondervind je veel minder weerstand. Normaal gesproken is voorlichting het meest effectief als deelname eraan vrijwillig is. Maar als wij dat zouden doen krijgen we geen hond.’

geheimhouding testuitslag De uitslag van de test wordt binnen de inrichting ook niet bekend gemaakt, verzekert Van ‘t Hoff. ‘Alleen de medische dienst en de betrokken gedetineerde krijgen die informatie. De directeur heeft er niks mee te maken. Mogelijk zijn sommige mensen er niet van overtuigd dat de uitslag alleen aan hen bekend wordt gemaakt. Als ze de test niet willen doen is dat ook goed, het blijft een vrije keuze. Ik heb zelf acht jaar als verpleegkundige in een justitiële inrichting gewerkt en op basis van die ervaring denk ik dat vrij veel mensen het laten doen. De voorlichting is per inrichting en doelgroep anders geregeld, waardoor het effect op de vraag naar testen anders kan zijn.’

steun van protocollen Ondanks het ontbreken van cijfers was al snel na de onderkenning van de hiv-epidemie duidelijk dat de populatie in justitiële inrichtingen op dit punt extra aandacht verdient. Met regelmaat verschenen rapporten en beleidsnota’s over hiv en detentie. Dat er nu nog wordt gesproken over de wenselijkheid van een actiever hiv-testbeleid wijst niet op een erg doortastende aanpak. Het past in het beeld dat gevangenisdirecties niet echt warm lopen voor het onderwerp. Van ‘t Hoff vindt dat beeld echter niet terecht. ‘Het is zeker niet zo dat er de afgelopen jaren niks gedaan is. Al snel na de start van de epidemie is er een werkgroep ingesteld die goed werk heeft verricht. Die kwam al snel met het besluit om verpleegkundig consulenten aan te stellen met speciale aandacht voor hiv en aids binnen detentie. Dat zijn later consulenten infectieziekten geworden, want er bleek veel meer te spelen. Inmiddels zijn er vier verpleegkundig adviseurs bij de Dienst Justitiële Inrichtingen, waarvan er één zich speciaal richt op infectieziekten. Het klopt wel dat het allemaal langzaam gaat. Maar je moet bedenken dat er bij justitie op het gebied van de gezondheidszorg veel veranderingen doorgevoerd worden. Wil je weer met een nieuw project beginnen, dan moet je wel goed beslagen ten ijs komen.’
Bardoel ziet die verandering vooral in het steeds meer werken aan de hand van protocollen. ‘Vroeger bepaalde iedere inrichting zelf hoe ze het aan zouden pakken. Nu moeten we allemaal werken volgens hetzelfde concept. Soa- en hiv-preventie hoort binnen het pakket, maar wat je doet wordt niet dwingend opgelegd. We hebben ervoor moeten vechten onze voorlichting overeind te houden.’
Freriks: ‘En op een gegeven moment was onze voorlichting, toen er een nieuw dagprogramma werd opgezet, geschrapt. Of hij was verplaatst naar dagen waarop wijzelf niet konden. Het kostte heel wat moeite om dat teruggedraaid te krijgen. Het is daarom belangrijk dat je terug kunt vallen op een goed draagvlak. Gelukkig is er een directeur die hier open voor staat.’

* In 2005 is financiering aangevraagd voor actiever testen in justitiële inrichtingen bij ZON Mw. Er is een financieel probleem om alle gedetineerden te gaan testen op soa.

1. In de bijlage gegevens met betrekking tot aantallen, verhouding man:vrouw, leeftijdsopbouw en afkomst van de populatie in de penitentiaire inrichtingen, justitiële inrichtingen en tbs-klinieken.
2. Hepatitis B is een ernstige virusinfectie van de lever die wordt overgedragen door seksueel contact en bloed-bloed-contact.
3. De grootse groep die zich in detentie laat vaccineren bestaat uit hetero’s. Zij vertegenwoordigen 52 procent van het aantal gedetineerden. De vraag is of dit percentage betrouwbaar is. Waarschijnlijk zijn de kenmerken van het registratiesysteem niet goed ingevuld, omdat vragen over het hebben van betaalde seks, seksuele voorkeuren en drugsgebruik in detentie niet altijd naar waarheid worden beantwoord. De drugsgebruikers vormen met 37 procent de tweede groep. Op de derde plaats personen met wisselende seksuele contacten.