Paul Harterink, Interventieontwikkelaar, GGD Rotterdam
Pjer Vriens, Interventieontwikkelaar, GGD Rotterdam
Onno de Zwart, Clustermanager, Cluster Infectieziektebestrijding, GGD Rotterdam
Gerjo Kok, Hoogleraar Toegepaste Psychologie, Capaciteitsgroep Experimentele Psychologie, Universiteit Maastricht
Harm Hospers, Hoogleraar Gezondheidspsychologie en homoseksualiteit, Capaciteitsgroep Experimentele Psychologie, Universiteit Maastricht

Er is een sterke behoefte aan hiv-preventieprogramma’s voor de groeiende groep mannen die via internet seksueel contact zoeken met andere mannen. De auteurs beschrijven een dergelijk programma - ‘Gay Cruise’ - dat is opgezet volgens een sterk planmatige strategie, het zogenoemde Intervention Mapping. Het programma is afgesloten met een grondige proces- en effectevaluatie. De resultaten van dat onderzoek worden thans geanalyseerd en worden later dit jaar beschreven. Het aantal deelnemers was in ieder geval onverwacht hoog, zeer hoog ook vergeleken met eerder onderzoek. Door toepassing van Intervention Mapping is een programma ontwikkeld met gebruik van de moderne technologie.

Inleiding
Voor mannen die seks hebben met mannen is het internet in toenemende mate een manier om sekspartners te vinden.¹ Dit leidt helaas vaak tot onveilige seks; goed opgezette hiv-preventie is dan ook zeker gewenst. In dit artikel wordt de planmatige ontwikkeling beschreven van een hiv-preventieprogramma voor mannen die mannelijke partners zoeken via het internet. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dit soort programma’s, omdat online effectonderzoek problematisch blijkt te zijn.² Bovendien worden de huidige – interactieve - mogelijkheden van internetprogramma’s onvoldoende benut; in het preventieprogramma ‘GAY CRUISE’ is geprobeerd zowel de interactieve mogelijkheden te benutten als de effectiviteit van de interventie te evalueren.

Figuur 1

Intervention mapping
Een cruciaal hulpmiddel bij de ontwikkeling van het programma was Intervention Mapping (IM). IM is een protocol voor het ontwikkelen van preventieprogramma’s, waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van eerder onderzoek, beschikbare theoretische inzichten en nieuw onderzoek.^3-5 IM kent zes stappen, met elk verschillende taken, leidend tot een product dat de basis vormt voor de volgende stap; zie figuur 1.


In stap 1 doen we een zogenoemd needs assessment om vast te stellen welke behoeften er zijn en wat het programma daaraan zou kunnen doen. Het is duidelijk dat hiv een probleem is, zeker voor mannen die seks hebben met mannen. Het gewenste gedrag is condoomgebruik. Vanaf het begin van het werken met IM is het de bedoeling om samen te werken met mensen en organisaties, die een bijdrage kunnen leveren zoals mensen uit de doelgroep, chatroomeigenaren, diverse preventiewerkers en internetdeskundigen. Chatboy is op dit moment de meest populaire chatroom voor mannen die seks hebben met mannen in Nederland. Het feit dat Chatboy vanaf het begin enthousiast wilde meewerken maakte het mogelijk de interventie heel nauw te laten aansluiten bij het chatten zelf.

Programmadoelen
In stap 2 formuleren we programmadoelen: we identificeren de gewenste gedragingen die het probleem kunnen verminderen, plus de bijbehorende determinanten. Het product is een lijst met specifieke veranderdoelen voor het programma. Het gewenste gedrag is:
Mannen die anale seks hebben met hun mannelijke internetdate gebruiken altijd condooms en op de juiste manier. Dit gedrag is verder uitgewerkt in zogenoemde gedragsdoelen; een aantal is hiervan specifiek voor internetdates:

• beslissen om altijd condooms te gebruiken met internet-dates
• tijdens het chatten of tijdens verder contact zeggen condooms te willen gebruiken
• wens tot veilige seks opnemen in het chatprofiel
• bij de date voldoende condooms en glijmiddel bij zich hebben.

Daarna zijn determinanten geselecteerd, ook weer op basis van eerder onderzoek. Het gaat enerzijds om persoonlijke determinanten zoals: kennis, risicoperceptie, attitude, geanticipeerde spijt, eigeneffectiviteit en vaardigheden, gewoonte en anderzijds om externe (buiten de persoon gelegen) determinanten als sociale norm (van andere chattende mannen die seks hebben met mannen) en prikkels in de internetomgeving (aan te brengen door eigenaren van chatrooms).
De gedragsdoelen en determinanten worden gecombineerd in een matrix. In de cellen komen veranderdoelen voor het programma, geformuleerd als een meetbare doelstelling, bijvoorbeeld: mannen die seks hebben met mannen zeggen er vertrouwen in te hebben (determinant: eigeneffectiviteit) dat ze altijd condooms en glijmiddel bij zich hebben bij een internetdate (gedragsdoel: bij zich hebben). Een ander voorbeeld: mannen met een mannelijke internetdate verklaren dat anale seks met een internetdate en condoomgebruik onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden (determinant: persoonlijke norm/gedragsdoel: moeilijke situaties). Per cel worden programmadoelen geformuleerd, soms veel, soms weinig en eventueel blijven cellen leeg. Het product van stap 2 is een matrix met programmadoelen en daarmee de basis voor het ontwerp van de interventie.

Figuur 2
Methoden, Strategieën en Programma
In stap 3, methoden en strategieën, koppelen we de gekozen veranderdoelen aan theoretische methoden en praktische strategieën. Een theoretische methode is een aanpak om determinanten van gedrag te veranderen, bijvoorbeeld het leren door te kijken naar een rolmodel. Een praktische strategie is de vertaling van de methode naar de praktijk op een manier die past bij de doelgroep en de situatie, bijvoorbeeld een filmpje op internet over een teleurstellende en een geslaagde internetdate door een model, de zogenoemde datetraining. Mensen met weinig date-ervaring kregen weer een minder expliciet filmpje getoond dan de doorgewinterde daters: advies op maat, zowel inhoudelijk als visueel.
In stap 4 ontwikkelen we het uiteindelijke programma, samen met de relevante mensen en organisaties. Als zogenaamd thema van het programma is gekozen voor: GAY CRUISE, met een dubbele betekenis van cruisen en het meereizen op een cruiseschip. Mannen die seks hebben met mannen, ingelogd op Chatboy.nl werden uitgenodigd voor een virtuele Gaycruise. De interventie kende een aantal centrale elementen:
- deelnemers kwamen aan boord van het schip en kregen van de scheepsdokter een vragenlijst die meteen als voormeting telde
- alle deelnemers kozen zelf – uit vier aantrekkelijke pursers - een virtuele purser als persoonlijke begeleider, zie figuur 2.

Figuur 3a
Virtuele begeleiders zijn computergestuurde artefacten die ervoor gemaakt zijn om een sociaal-emotionele relatie op te bouwen met de deelnemer.⁶ In de GAY CRUISE is de virtuele begeleider is een flashanimatie, die de deelnemer aankijkt en aanspreekt, inclusief intonatie. De begeleiders maken een vriendelijke, aantrekkelijke en intelligente indruk, ze vragen naar persoonlijke gegevens, geven feedback op maat, bespreken de verschillende cruiseactiviteiten, suggereren de volgende tocht met de cruise en versturen e-mails naar de deelnemers.
GAY CRUISE bevatte verschillende interactieve elementen afgestemd op de persoonlijke situatie van de deelnemer. Dat gold voor een filmpje tot een interactieve dialoog waarbij werd ingegaan op veronderstellingen van deelnemers. In figuren 3a, 3b en 3c worden voorbeelden gegeven van scènes uit één van de acht Gaycruise-onderdelen. Figuur 3a geeft de dialoog weer met de antwoorden op maat. Figuren 3b en 3c laten zien hoe de dialoog vorm wordt gegeven en hoe de purser reageert op de antwoorden van de deelnemer.

Figuur 3b

Figuur 3c

Implementatie en evaluatie
In stap 5 anticiperen we op grootschalige implementatie van het programma. Vanaf het begin is daarom samengewerkt door de GGD Rotterdam en omstreken, Schorer, Chatboy.nl, de Universiteit Maastricht en een groep vrijwilligers uit de doelgroep zelf.
Stap 6 is de proces- en effectevaluatie van het programma. Omdat alle programmadoelen in een meetbare vorm geformuleerd zijn, kunnen ze in een experimentele opzet worden gemeten. De helft van de deelnemers kreeg ons programma, de andere helft een alternatief ‘placebo’-programma, waarbij niet is ingegaan op veilig vrijen. De resultaten van dit onderzoek worden thans geanalyseerd. In ieder geval weten we nu al dat het aantal deelnemers onverwacht hoog is, bijna 5.000 in een maand en dat we aan het eind nog van meer dan 40% van die deelnemers de laatste nameting hebben; ook zeer hoog vergeleken met eerder onderzoek.
De meeste deelnemers (85%) vonden GAY CRUISE een leuke bezigheid. Ook vond de meerderheid (61%) dat ze door GAY CRUISE meer bewust met daten en seks omgingen. De deelnemers kwamen uit alle provincies van Nederland en de leeftijd was gemiddeld 33 jaar. Ongeveer 13% had een niet-Nederlandse of gemengde culturele achtergrond. Daarbij waren mannen met een Surinaamse, Antilliaanse of Indische achtergrond sterk vertegenwoordigd (samen 6%).

Conclusie
Hiv-preventieve programma’s voor het internet zijn noodzakelijk en bieden vele extra technische mogelijkheden om een grote groep te bereiken met gepersonaliseerde en interactieve hiv-preventie. Door toepassing van Intervention Mapping hebben we een programma ontwikkeld waarbij gebruik is gemaakt van de moderne technologische mogelijkheden. Dat is goed gelukt, zowel in termen van samenwerking als in termen van planmatige ontwikkeling; IM bleek intensief maar zeer verhelderend om mee te werken. Deelnemers waardeerden de interventie. We wachten de uitkomsten van het evaluatieonderzoek met vertrouwen af.

De ‘Gay Cruise’ is een project van de GGD Rotterdam e.o., met als initiator Onno de Zwart en als uitvoerders Paul Harterink en Pjer Vriens. Gerjo Kok en Harm Hospers hebben wetenschappelijke inbreng geleverd.

Dank gaat uit naar Schorer, Chatboy.nl, Andy Tjin en Michel van Berkel en het Aids Fonds.

Referenties

1. Hospers HJ, Harterink P, Kok G, de Zwart O. (2005). A new meeting place: chatting on the Internet, e-dating and sexual risk behavior among Dutch men who have sex with men. AIDS, 19, 1097-1101.
2. Bull SS, Lloyd L, et al. (2004). Recruitment and retention of an online sample for an HIV prevention intervention targeting men who have sex with men: the Smart Sex Quest Project. AIDS Care, 16, 931-43.
3. Bartholomew LK, Parcel G S, Kok G, Gottlieb NH. (2006). Planning health promotion programs; an Intervention Mapping approach. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
4. Kok G, Bartholomew LK, Parcel GS, et al. 2000. Intervention Mapping: een protocol voor het ontwikkelen van op theorie en onderzoek gebaseerde gezondheidsvoorlichting. TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 78, 135-141.
5. Schaalma H. (2000). Toepassen van Intervention Mapping: illustratie aan de hand van een lesprogramma voor Aidspreventie. TSG, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 78, 395-400.
6. Cassel J, Bickmore T. (2003). Negotiated collusion: Modeling social language and its relationship effects in intelligent agents. User Modeling and User Interaction, 13, 89-132.