Bouko Bakker - Senior medewerker hiv/soa-bestrijding, Schorer
Nicole van Kesteren - Wetenschappelijk medewerker, TNO Preventie en Gezondheidgezondheid

Anno 2006 is een samenhangend aanbod op het gebied van preventie en seksuele gezondheid voor homomannen met hiv nog maar mondjesmaat aanwezig. Wel vindt steeds meer onderzoek plaats onder deze doelgroep en zijn de eerste interventies in ontwikkeling. Zowel nationaal als internationaal heeft uitwisseling plaatsgevonden over principes, randvoorwaarden en ‘best practices’, waardoor nu meer consensus en draagvlak is voor specifieke preventie voor homomannen met hiv binnen het bredere kader van (de bevordering van) seksuele gezondheid. Dit artikel geeft de stand van zaken weer en probeert verder richting te geven aan preventieactiviteiten.

Het merendeel van de homomannen met hiv voelt zich verantwoordelijk voor het voorkomen van verdere hiv-transmissie, maar de mate van onbeschermde anale seks onder hen is hoog. De hoge prevalentie en stijgende incidentie van soa bij hiv-positieve mannen wijzen hier op. Dit beeld wordt bevestigd in de Schorer Monitor 2006¹: mannen met hiv rapporteren vaker een soa dan niet op hiv geteste of hiv-negatieve mannen, respectievelijk 42 en 12%. Het percentage onbeschermde anale seks met losse partners is onder homomannen met hiv met 56% ook hoger dan onder hiv-negatieve (28%) of niet-geteste homomannen (27%). Met vaste partners varieert dit percentage van 31% in serodiscordante relaties tot 65% in seroconcordante relaties.

Seksueel risicogedrag nader beschouwd
Uit een recente review² blijkt onbeschermde anale seks gemiddeld bij zo’n 40% van homomannen met hiv voor te komen; er wordt ook een stijgende tendens gezien. Vaak worden gelijke of lagere percentages gevonden met vaste partners in vergelijking met losse partners. Hoewel veel onbeschermde anale seks plaatsvindt met partners met een hiv-negatieve of hiv-onbekende status, zijn er ook aanwijzingen voor ‘serosorting’: homomannen met hiv hebben meer onbeschermde anale seks met andere hiv-positieve mannen dan met hiv-negatieve. Tevens zijn er indicaties voor strategisch positioneren, wat inhoudt dat homomannen met hiv bij onbeschermde anale seks vaker receptief dan insertief zijn, en terugtrekken voor ejaculatie. Echter, de haalbaarheid en effectiviteit van deze risicoreductiestrategieën zijn niet empirisch aangetoond.

Onbeschermde anale seks door homomannen met hiv kan niet alleen leiden tot verdere hiv-transmissie, maar ook tot overdracht van andere soa en hiv-superinfectie. Voor hiv-positieve mannen kan dit, omdat soa en hiv dan moeilijker behandelbaar zijn, resulteren in een versnelde ontwikkeling van aids en vroegtijdige dood.³ Ook zijn de risico’s van hiv-overdracht groter wanneer al een soa is opgelopen.⁴ Onbeschermde anale seks bij homomannen met hiv en de stijgende tendens hierbij is niet eenduidig te verklaren. Factoren die een rol lijken te spelen zijn hiv- en behandelingsoptimisme, vermoeidheid om steeds op veilige seks te moeten letten (‘hiv-burnout’), bewuste keuze voor onbeschermde seks (‘barebacking’), internet en e-dating, sekslocaties en sekscultuur, en het gebruik van partydrugs.

Gevoelens van verantwoordelijkheid, seksueel functioneren en veilige seks
De impact van hiv en de behandeling van hiv op de kwaliteit van leven en seksueel functioneren is groot. Internationaal onderzoek toont aan dat hiv geassocieerd is met spanning, stress en depressie.⁵ Behandelingsstress en andere stressoren, zoals zorgen over werk, relaties, seksualiteit en sociale relaties werken op elkaar in.^6,7 In Nederland is door de Universiteit Maastricht, o.a. in samenwerking met Schorer, onderzoek gedaan naar seksueel gedrag en seksueel functioneren van homomannen met hiv, zowel kwalitatief als kwantitatief.

Kwalitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek⁸ laat een verscheidenheid zien aan veranderingen in seksueel gedrag na het vernemen van de hiv-positieve uitslag; veelal wordt enige tijd volledig afgezien van seks. Na hervatting hiervan wordt het seksleven gedomineerd door angst om hiv door te geven en het voelen van een persoonlijke verantwoordelijkheid om de sekspartner te beschermen. Dit komt ook tot uitdrukking in buitenlands kwalitatief onderzoek waarin homomannen met hiv vooral morele en altruïstische waarden met betrekking tot de noodzaak van veilige seks beschrijven. Het blijken vooral interpersoonlijke en contextuele factoren te zijn die bepalen of deze gevoelde verantwoordelijkheid ook wordt omgezet in gedrag.
Factoren als relatiestatus en kenmerken van de partner, alsmede de gewoonten of normen binnen de context waar sekscontact gezocht wordt, spelen een belangrijke rol bij het tot stand komen en in stand houden van seksueel risicogedrag door homomannen met hiv. Op sekslocaties, waar hiv-positieve mannen vaker seks zoeken, heersen onduidelijke normen en ook de beoogde sekspartner gebruikt niet altijd condooms of oefent druk uit het onbeschermd te doen. Dit laatste komt overigens ook binnen vaste relaties voor. Maar er zijn ook tekorten in vaardigheden om effectief te communiceren over de eigen gezondheidsbelangen, te onderhandelen over condoomgebruik en de druk te weerstaan om te participeren in risicogedrag.

Kwantitatief onderzoek Uit het kwantitatieve onderzoek⁹ komen persoonlijke normen (verantwoordelijk voelen voor condoomgebruik) naar voren als de belangrijkste determinant van de intentie om condooms te gebruiken bij anale seks. Seksuele motieven (behoefte aan onbeschermde seks) beïnvloeden deze intentie negatief met losse partners, maar niet met vaste partners. Toekomstig onderzoek dient de genoemde resultaten verder te bevestigen.

Implicaties voor preventie
Genoemde inzichten geven een aantal bouwstenen van preventie voor homomannen met hiv aan, waarbij een integrale aanpak met inspanningen op verschillende niveaus aangewezen is.^10,11 Promoten van veilige seks alleen is niet voldoende; dit doet ook geen recht aan de verantwoordelijkheid die de meeste homomannen met hiv voelen om hiv-overdracht te voorkomen. Individuele, op maat gesneden, aandacht voor en ondersteuning bij seksuele gezondheid van homomannen met hiv is een belangrijk uitgangspunt voor preventie. Hierbij moet rekening worden gehouden met het soort seksuele relaties dat homomannen met hiv hebben. Goede toegang tot informatie en advisering op maat is hierbij een vereiste, maar is niet genoeg voor gedragsverandering. Het versterken van de motivatie voor en ondersteuning bieden bij de het realiseren van nieuw gedrag is een onmisbaar element. In dit verband onderzoekt de Universiteit Maastricht momenteel de effectiviteit van een interventie bestaande uit een zelfhulpgids en counselinggesprekken door hiv-consulenten. Door Schorer is de beschikbare informatie over hiv-positief zijn en seksuele gezondheid gebundeld op de website homohivplus.nl; er worden interactieve uitbreidingen voorbereid.

Ook op interpersoonlijk en contextueel niveau zijn er aangrijpingspunten. Voor seks met losse partners zijn internet en sekslocaties belangrijke ontmoetingsplekken. Een grotere openheid over de hiv-status en onderhandeling over de soort seks tussen losse partners zijn essentieel. Internet kan hierbij faciliterend zijn, maar openheid hierover ligt minder voor de hand op sekslocaties. Over het algemeen heerst hier een zwijgcultuur, waarin vooral seks- en lustgevoelens op de voorgrond staan en een gesprek over hiv-status en condoomgebruik niet zo voor de hand ligt. Hier kan wel gewerkt worden aan versterking van sociale normen over en steun voor gezond seksueel gedrag. Te denken valt aan gratis condooms, locatiespecifieke voorlichting en het inzetten van ‘peers’. Ook het tegengaan van afwijzing en uitsluiting van homomannen met hiv binnen de homogemeenschap kan bijdragen aan het verminderen van moeilijkheden rondom onthulling en seksueel risicogedrag.

Naast de bovengenoemde aangrijpingspunten op verschillende niveaus, kan de preventie voor homomannen met hiv verder versterkt worden door in de zorgstructuur standaard soa-controles tijdens hiv-behandeling te realiseren. Regionale samenwerking tussen centrumziekenhuizen en soa-centra moet leiden tot een adequaat aanbod van counseling op en ondersteuning bij seksuele gezondheid. Op ‘community-niveau’ is het aanjagen van verantwoordelijkheidsdiscussies en het gerichter inzetten van de homo-infrastructuur aangewezen.

Referenties

1. Hospers, H. J. , Dörfler, T. T. , Zuilhof, W. (2006). Schorer Monitor 2006. Amsterdam: Schorer.
2. Van Kesteren, N.M.C., Hospers, H.J., & Kok, G. (in press). Sexual risk behavior in HIV-positive men who have sex with men: A literature review. Patient Education and Counseling.
3. Blackard, J.T., Cohen, D.E., Mayer, K.H. (2002). Human immunodeficiency virus superinfection and recombination: current state of knowledge and potential clinical consequences. Clinical Infectious Diseases, 34, 1108-1114. 
4. Rottingen, J.A., Cameron, D.W., Garnett G.P. (2001). A systematic review of the epidemiologic interactions between classic sexually transmitted diseases and HIV: how much really is known? Sexually Transmitted Diseases, 28(10), 579-597. 
5. Green G, & Smith R. The psychosocial and health care needs of HIV-positive people in the United Kingdom: a review. HIV Medicine 2004, 5, 5-46. 
6. Bogart, L.M., Catz, S.L., Kelly, J.A., Gray-Bernhardt, M.L., Hartmann, B.R., Otto-Salaj, L.L., et al. (2000). Psychosocial issues in the era of new AIDS treatments from the perspective of persons living with HIV. Journal of Health Psychology, 5, 500-516. 
7. Brashers, D.E., Neidig, J.L., Haas, S.M., Dobbs, L.K., Cardillo, L.W., Russell, J.A. (2000). Communication in the management of uncertainty: The case of persons living with HIV or AIDS. Communication Monographs, 67, 63-84. 
8. Van Kesteren, N.M.C, Hospers, H.J., Kok, G., & Van Empelen, P. (2005). Sexuality and sexual risk behavior in HIV-positive men who have sex with men. Qualitative Health Research, 15, 145-168 
9. Van Kesteren, N.M.C., Hospers, H.J., Van Empelen, P., Van Breukelen, G, & Kok, G. (in press). Sexual-decision making in HIV-positive men who have sex with men: How moral concerns and sexual motives guide intended condom use with steady and casual sex partners. Archives of Sexual Behavior. 
10. Marks, G., Burris, S., & Peterman, T.A. (1999). Reducing sexual transmission of HIV from those who know they are infected: the need for personal and collective responsibility. AIDS, 13, 297-306. 
11. Shriver, M.D., Everett, C., & Morin, S.F. (2000). Structural interventions to encourage primary HIV prevention among people living with HIV. AIDS, 14, S57-S62.