Q. Waldhober, Projectcoördinator Landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B risicogroepen, GGD Nederland
M. Overmars, Teamleider Bureau soa-bestrijding, GGD Hart voor Brabant
J.J.M. van Lier, Sociaal-verpleegkundige infectieziekten/soa-bestrijding, GGD Zuid Holland West
M. van de Oever, Programmamedewerker prostitutie, Soa Aids Nederland
M-L. Heijnen, Projectcoördinator Landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B risicogroepen, GGD Nederland

In ruim vijf jaar zijn meer dan 82.000 personen uit gedragsgebonden hoogrisicogroepen tegen hepatitis B gevaccineerd in een landelijke campagne op kosten van het ministerie van VWS. Vorig jaar zijn in een expertmeeting de doelgroepen van de campagne geëvalueerd op basis van surveillance- en onderzoeksgegevens. Daar is vastgesteld dat heteroseksuelen met wisselende contacten geen hoogrisicogroep vormen. Vandaar dat zij nu geen doelgroep van de campagne meer zijn. Tevens is vastgesteld dat mannen die seks hebben met mannen de belangrijkste gedragsgebonden risicogroep vormen; de campagne wordt voor hen geïntensiveerd. De campagne wordt voortgezet voor prostitue(e)s en harddruggebruikers. De campagne is dus nog meer toegespitst op hoogrisicogroepen.

vaccinatiebeleid voor risicogroepen Acute hepatitis B komt in Nederland relatief weinig voor.^1,2 In specifieke risicogroepen vormt het wel een probleem. Vandaar dat de overheid vanaf begin jaren ‘80 een beleid voert van risicogroepenvaccinatie ter preventie van hepatitis B (zie tabel 1). Op basis van twee adviezen van de Gezondheidsraad^3,4 en de uitkomsten van een proefproject⁵ is vervolgens door het ministerie van VWS besloten om de collectieve preventie van hepatitis B te intensiveren door de zogenoemde gedragsgebonden risicogroepen actief te benaderen voor gratis vaccinatie. In november 2002 startte daartoe een landelijke vaccinatiecampagne gericht op mannen die seks hebben met mannen, prostitue(e)s, harddruggebruikers en heteroseksuelen met wisselende seksuele contacten.^6,7

doel campagne Het doel van de campagne is om overdracht van hepatitis B in de genoemde risicogroepen te verminderen. Een belangrijk nevendoel is het opsporen van chronisch geïnfecteerden: zij worden gecounseld en doorverwezen naar de reguliere zorg en er wordt bron- en contactonderzoek gedaan door de GGD.
GGD Nederland coördineert de campagne in samenwerking met Schorer, Soa Aids Nederland en het Trimbos-instituut. Verder wordt samengewerkt met de Dienst Justitiële Inrichtingen en Mainline. Alle GGD’en doen mee aan de campagne en verzorgen de regionale coördinatie en uitvoering ervan. Om de doelgroepen te bereiken werken zij onder andere samen met instellingen voor verslavingszorg, homohorecagelegenheden, hiv-behandelaren, penitentiaire inrichtingen en exploitanten van seksinrichtingen. In 2007 en 2008 is extra subsidie beschikbaar gesteld voor de soa-centra voor de (optimalisatie van de) integratie van de hepatitis-B-vaccinatie in soa-consulten.

resultaten campagne Sinds de start van de campagne in november 2002 tot en met 31 december 2007 zijn in totaal 82.511 personen gevaccineerd. Mannen die seks hebben met mannen vormen een kwart hiervan, 12% is prostitue(e), 16% harddruggebruiker, 46% heteroseksueel met wisselende contacten en van 1% is slechts bekend dat zij wisselende seksuele contacten hebben.
Afhankelijk van de doelgroep wordt 25-90% van de vaccinaties buiten de GGD of soa-polikliniek gegeven, wel deels door GGD-medewerkers. Om langdurige bescherming te bereiken worden drie vaccinaties gegeven: in maand 0, 1 en 6. De vaccinatietrouw is 79% voor de tweede vaccinatie en 60% voor de derde. Deze cijfers variëren tussen de doelgroepen: van 74% (prostitue(e)s) tot 85% (homoseksuele mannen) voor de vaccinatietrouw van de tweede vaccinatie en van 50% (prostitue(e)s) tot 73% (homoseksuele mannen) voor de derde vaccinatie.
Tijdens het eerste vaccinatieconsult wordt bloed afgenomen en onderzocht op hepatitis-B- markers. Bijna 10% van de deelnemers is eerder met hepatitis B in contact geweest: 0,7% (n=562) is chronisch geïnfecteerd en 9% wordt als immuun beschouwd (tabel 2).

evaluatie doelgroepen campagne en adviezen In maart 2007 zijn tijdens een expertmeeting op basis van surveillance- en onderzoeksgegevens de doelgroepen van de campagne geëvalueerd.^8-21
Er werd consensus bereikt over hoe de vaccinatiecampagne voorgezet zou moeten worden. De experts adviseerden om de campagne voor mannen die seks hebben met mannen te intensiveren. Argumenten hiervoor zijn dat er in deze groep nog geen afname van hepatitis B is geconstateerd, en dat het risicogedrag niet afneemt, misschien zelfs toeneemt. Mannen met homoseksuele contacten vormen de belangrijkste gedragsgebonden risicogroep in Nederland: in deze groep is de hepatitis-B-incidentie het hoogst. Doordat overdracht niet afhankelijk is van import uit hepatitis-B-endemische landen is groepsimmuniteit onder deze groep mannen bereikbaar. De gemiddelde leeftijd waarop acute hepatitis B wordt gemeld is 39 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd bij vaccinatie in de campagne momenteel 36 jaar is. Dit is een argument om de campagne met name voor jongeren in deze groep te intensiveren: hoe jonger mannen die seks hebben met mannen gevaccineerd worden, hoe groter de kans dat je vaccineert voordat ze geïnfecteerd raken.
Daarnaast adviseerden de experts om te stoppen met het gratis vaccinatieaanbod voor heteroseksuelen met wisselende contacten. Hoewel veel acute hepatitis B wordt gemeld bij heteroseksuelen, en heteroseksuelen met wisselende contacten uit de campagne vaker in contact zijn geweest met hepatitis B dan de algemene bevolking (tabel 2), zijn er ook argumenten om deze doelgroep minder intensief te vaccineren. Er is ten opzichte van de andere risicogroepen een relatief laag percentage immunen en dragers geconstateerd, wat erop wijst dat deze doelgroep minder risico loopt dan de andere groepen in de campagne. Daarnaast wordt hepatitis B bij heteroseksuelen meestal veroorzaakt doordat de betrokkene afkomstig is uit een hepatitis-B-endemisch land (moeder-kind- of horizontale transmissie), of omdat diens (vaste) partner uit een endemisch land komt. Bovendien is de kosteneffectiviteit van vaccinatie voor deze groep t.o.v. de andere gedragsgebonden risicogroepen duidelijk minder gunstig. VWS heeft het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM gevraagd om te adviseren over de problematiek van hepatitis B bij migranten en asielzoekers en een geschikte aanpak, inclusief de kosteneffectiviteit van screening en vaccinatie.
De experts adviseerden om de campagne voort te zetten voor druggebruikers en prostitue(e)s, met name de startende prostitue(e). Bij injecterende druggebruikers wordt weliswaar bijna geen acute hepatitis B meer gemeld, maar het is onbekend wat het risico op hepatitis B via seksuele transmissie is bij injecterende en niet-injecterende druggebruikers. Vanaf januari 2007 is de wettelijke aangifte hier op aangepast, zodat dit nu te monitoren is. Ook bij prostitue(e)s wordt weinig acute hepatitis B geméld. Maar net als bij de druggebruikers is bij prostitue(e)s het percentage immunen en dragers fors hoger dan in de algemene bevolking (tabel 2). Dat wijst op risico op hepatitis B. Voor beide groepen geldt tevens dat hun gedrag potentieel een groot risico op hepatitis B betekent.

De begeleidingscommissie van de campagne en het ministerie van VWS hebben het advies van de expertmeeting overgenomen. De bijsturing van de campagne is ingegaan per 1 november 2007. Vanaf die datum kunnen heteroseksuelen met wisselende contacten niet meer geïncludeerd worden in de campagne. Personen die al begonnen zijn aan de vaccinatiereeks kunnen deze wel gratis afmaken. Iedereen kan zich uiteraard tegen betaling laten vaccineren tegen hepatitis B, al dan niet na een individueel advies op basis van het risicogedrag zoals dat bijvoorbeeld uit de anamnese in een soa-consult kan blijken.

De intensivering van de campagne voor mannen die seks hebben met mannen vindt plaats op drie niveaus: GGD’en en hun regionale samenwerkingspartners ontplooien extra outreachende activiteiten gericht op deze groep mannen. Nieuw dit jaar is dat GGD’en ook in hun samenwerkingsverbanden van de acht soa-centra gezamenlijk optrekken om nog meer mannen die seks hebben met mannen te vaccineren. Zo worden bij een aantal soa-centra mobiele vaccinatie-units met een regionaal team van verpleegkundigen en vrijwilligers ingezet voor vaccinatieacties op locatie. Schorer lanceert binnenkort een nieuwe mediacampagne met name gericht op het werven van mannen met homoseksuele contacten jonger dan 26 jaar voor hepatitis-B-vaccinatie. Hierdoor worden de inspanningen van de GGD’en en soa-centra ook landelijk fors ondersteund. Uiteraard blijft het effect van de campagne gemonitord worden, zodat indien nodig opnieuw bijgestuurd kan worden.

campagne gaat door Er is structurele voortzetting van de campagne nodig, omdat naar schatting minder dan de helft van de risicogroepen momenteel immuun is, er voortdurende nieuwe aanwas van vatbare ongevaccineerden is in de risicogroepen en omdat uit de surveillance blijkt dat er nog steeds circulatie is van hepatitis B in risicogroepen in Nederland. Ook als universele vaccinatie wordt ingevoerd in Nederland zal risicogroepenvaccinatie voorlopig gecontinueerd moeten worden. Afhankelijk van de keuze voor vaccinatie van pasgeborenen en/of adolescenten (ervan uitgaande dat er geen inhaalcampagne zal zijn) zal er nog tientallen jaren doorgegaan moeten worden met risicogroepenvaccinatie, omdat de hepatitis-B-incidentie relatief hoog is bij personen tot 50 jaar.
Door de komst van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) bij het RIVM, dat een belangrijke rol speelt bij de preventie en bestrijding van infectieziekten, is besloten dat vanaf 1 januari 2009 de activiteiten door deze organisatie worden gecoördineerd. Tot die tijd blijft GGD Nederland de GGD’en en hun regionale partners ondersteunen bij de vaccinatiecampagne, omdat zij hiervoor de expertise, de ervaring en de contacten heeft. Inmiddels wordt gewerkt aan een geleidelijke overgang naar het CIb zodat de opgebouwde netwerken, het brede draagvlak en de betrokkenheid van de uitvoerders niet verloren gaan.

Tabel 1: Groepen die in Nederland hepatitis-B-vaccinatie aangeboden krijgen op basis van adviezen van de Gezondheidsraad*  seksuele partners en gezinsleden/huisgenoten van chronisch geïnfecteerden (HBsAg positief)  pasgeborenen van wie de moeder chronisch geïnfecteerd is (zwangerschapsscreening) (HBsAg positief)  pasgeborenen van wie tenminste één ouder afkomstig is uit een endemisch land  asielzoekers die na 1 januari 2003 zijn geboren  nieuw binnengekomen kinderen van asielzoekers t/m 18 jaar  hemodialysepatiënten  patiënten met continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD)  hemofiliepatiënten  patiënten die regelmatig of in grote hoeveelheden bloed en bloedproducten ontvangen  verstandelijk gehandicapten in inrichtingen  personen met Down-syndroom  medisch en para- en perimedisch personeel, alsmede personen in opleiding voor beroepen in die sector voor zover het werk contact met bloed met zich meebrengt  mensen die een prik-, spat- of snij-accident hebben gehad met bewezen positief of ‘verdacht’ bloed  gedragsgebonden risicogroepen (zie artikel) Personen die anderszins in aanmerking komen voor hepatitis-B-vaccinatie  hiv-geïnfecteerden (richtlijn Antiretrovirale Behandeling, NVAB 2007)  patiënten met chronische leverziekten anders dan hepatitis B  mensen die een seksaccident hebben gehad met mogelijke besmetting van hepatitis B (LCI draaiboek seksaccidenten) mensen die langer verblijven in een gebied waar hepatitis B veel voorkomt (reizigersvaccinatie, LCR richtlijn 2004) *In Nederland bestaan verschillende vergoedingssystemen voor hepatitis-B-vaccinatie. Niet alle genoemde personen komen standaard in aanmerking voor vergoeding van de vaccinatie door bijvoorbeeld overheid, zorgverzekering of werkgever.

Tabel 2: Percentage immunen en dragers in de landelijke hepatitis-B- vaccinatiecampagne gedragsgebonden risicogroepen (1 november 2002 – 31 december 2007)   Mannen die seks hebben met mannen Hetero-seksuelen met wisselende contacten Prostituees Harddrug-gebruikers Totaal Algemene populatie1 % immuun 12,0 4,5 13,2 13,9 9,0 2,1 % drager 0,8 0,6 1,0 0,7 0,7 0,2 - Immuun is in de campagne gedefinieerd als anti-HBc positief en HBsAg negatief - Drager is in de campagne gedefinieerd als anti-HBc positief en HBsAg positief

Referenties

1. Marrewijk CM van, Veldhuijzen IK, Conyn-van Spaendonck MAE, Kooy H, Hof S van den, Dorigo-Zetsma JW. Prevalentie van hepatitis B virale markers in de Nederlandse bevolking: een population-based seroprevalentie studie (Pienter project). RIVM rapport nr. 243680001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 1999.
2. Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Sande MAB van der, Hahné S. Meldingen van acute hepatitis B in 2006: aantal nieuwe infecties daalt met 20%. Infectieziekten Bulletin 2007; 18(8): 281-4. 
3. Gezondheidsraad. Advies inzake hepatitis B. Rapport nr 1983/22. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1983. 
4. Gezondheidsraad: Commissie Hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. Publicatie nr. 1996/15. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996. 
5. Steenbergen JE van, Burgt M van der, Waldhober Q. Eindverslag proefproject haalbaarheid Vaccinatie Risicogroepen hepatitis B. LCI rapport. Den Haag: LCI, 2001. 
6. Waldhober Q, Heijnen M-L. Landelijke bereik van HBV-vaccinatiecampagne risicogroepen. Infectieziekten Bulletin 2003; 14 (7): 249-53. 
7. Heijnen M-L, Waldhober Q, Siedenburg E, al Taqatqa W, Huijsen R, Vries M de. Hepatitis-B-vaccinatiecampagne gedragsgebonden risicogroepen op koers. Infectieziekten Bulletin 2004; 15 (9): 342-8. 
8. Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Boot HJ, Laar MJW van de. Surveillance van hepatitis B in Nederland, 2002-2005: acute infectie vooral via seksueel contact, chronische via verticale transmissie door moeders uit endemische gebieden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: 2389-94. 
9. Houdt R van, Sonder GJB, Dukers NHTM et al. Impact of a targeted hepatitis B vaccination program in Amsterdam, the Netherlands. Vaccine 2007; 25(14): 2698-705. 
10. Houdt R van, Bruisten SM, Koedijk FDH et al. Molecular Epidemiology of acute hepatitis B in the Netherlands in 2004: a nationwide survey. J Med Virol 2007; 79(7): 895-901. 
11. Hahné SJM, Veldhuijzen IK, Smits LJM, Nagelkerke N, Laar MJW van de. Hepatitis B virus transmission in The Netherlands: a population-based, hierarchical case-control study in a very low-incidence country. Epidemiol. Infect. 2007:1-12. 
12. Hospers HJ, Dörfler TT, Zuilhof W. Schorer Monitor 2006. www.schorer.nl/monitor. 
13. Poel A van der, Petronia E, Boon B. Prostituanten en hepatitis B; Onderzoek naar seksueel risicogedrag van prostituanten en kansen voor hepatitis B-preventie. IVO 2006, ISBN 90-74234-59-3. 
14. Poel A van der, Boon B. Swingers en hepatitis B; Onderzoek naar seksueel risicogedrag van swingers en kansen voor hepatitis B-preventie. IVO 2007, ISBN 978-90-74234-60-3. 
15. Baars J, Boon B. Hepatitis B vaccinatieproject: bereik van risicogroepen. IVO 2007, ISBN 978-90-74234-70-2. 
16. Lindenburg CEA, Krol A, Smit C, Buster MCA, Countinho RA, Prins M. Decline in HIV incidence and injecting, but not in sexual risk behaviour, seen in drug users in Amsterdam: a 19-year prospective cohort study. AIDS 2006; 20(13): 1771-5. 
17. Smit C, Lindenburg CEA, Geskus RB, Brinkman K, Coutinho RA, Prins M. Highly active antiretroviral therapy (HAART) among HIV-infected drug users: a prospective cohort study of sexual risk and injecting behaviour. Addiction 2006; 101(3): 433-40. 
18. Neaigus A, Gyarmathy A, Zhao M, Miller M, Friedman SR, Des Jarlais DC. Sexual and other noninjecting risks for HBV and HCV seroconversions among noninjecting heroin users. Journal of Infectious Diseases 2007; 195: 1052-61. 
19. Mangen MJJ, Kretzschmar MEE, Laar MJW van de, Heijink R, Wit GA de. Cost-effectiveness of a hepatitis B vaccination campaign in high-risk adults. RIVM rapport nr. 210031 001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2007 (forthcoming). 
20. Xiridou M. Hepatitis B vaccination and changes in sexual risk behaviour among homosexual men in Amsterdam. Notitie 2006/3 voor VWS-IGZ. 
21. Kretzschmar M, Wit GA de, Smits LJM, Laar MJW van de. Vaccination against hepatitis B in low endemic countries. Epidemiology & Infection 2002; 128: 229-44.

Een vergelijkbaar artikel is verschenen in het Infectieziekten Bulletin 2007;18(11):380-3.