Lisette Kuyper, onderzoeker Rutgers Nisso Groep
Titia Heijman, sociaalverpleegkundige/onderzoeker GGD
Amsterdam
Eva de Feijter, beleidsmedewerker programma intermediairs
Soa Aids Nederland

Onderzoek naar effecten van een nieuwe vorm van counseling wijst op enkele belangrijke voordelen vergeleken met de gebruikelijke counselingmethode. Cliënten zijn eerder geneigd condooms te gebruiken, patiënten met een soa die volgens de nieuwe methode zijn gecounseld voelen zich beter in staat onder moeilijke omstandigheden partners te waarschuwen. Voor sociaalverpleegkundigen biedt de methode meer structuur en praktische handvatten. Er is minder sprake van betutteling en de verantwoordelijkheid voor het gedrag ligt meer bij cliënten zelf. De methode vraagt wel meer tijd en persoonlijke inspanning.

inleiding In Nederland neemt het aantal soa/hiv-consulten toe. ^1,2 Mede daarom wordt gezocht naar effectievere vormen van counseling. De Rutgers Nisso Groep voerde samen met GGD Amsterdam, Soa Aids Nederland, Universiteit van Utrecht en Schorer een evaluatiestudie uit naar de effectiviteit van een nieuwe methode van gedragscounseling tijdens een soa-consult. Deze is gebaseerd op de principes van Motivational Interviewing (MI). De cliënt heeft hierbij een actieve rol in het beslissen of, en zo ja, hoe hij of zij gedrag gaat veranderen. De hulpverlenerrol is het in beweging brengen van de cliënt om tot een positieve gedragsverandering te komen. De counseling is gericht op het actuele risicogedrag, maar afgestemd op de persoonlijke omstandigheden/ kennis/motivatie en intentie van de cliënt. De belangrijkste onderzoeksvragen zijn 1. of de nieuwe methode van counseling positieve effecten heeft op de determinanten en het gedrag van partnerwaarschuwing en veilig vrijen en 2. of de methode toepasbaar is in de setting van een soa-polikliniek met een geïntegreerd consult.

Houding hulpverlener tijdens MI Een goed consult volgens MI kenmerkt zich o.a. door: het vragen van toestemming, empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en samenwerking. De motivatie tot gedragsverandering komt vanuit de cliënt zelf, de hulpverlener ondersteunt hierbij volgens het principe: ‘Als u wilt, kan ik u helpen om te veranderen.’ Omdat ambivalentie een belangrijke voorwaarde is voor gedragsverandering van een cliënt is het belangrijk deze te onderzoeken. De cliënt geeft zelf uitdrukking aan zijn ambivalentie. De hulpverlener stelt hierbij vragen als: Wat zijn voor jou de voordelen van… Wat zijn voor jou de nadelen van… Basistechnieken van MI De meeste MI-gesprekstechnieken zijn voor hulpverleners bekend:. 1. open vragen stellen 2. bevestigen 3. reflecteren 4. samenvatten 5. verandertaal uitlokken De laatste is de belangrijkste vaardigheid binnen MI; hij geeft richting aan het oplossen van ambivalentie. Voorbeeld verandertaal: Misschien, inderdaad… Het is lastiger dan ik dacht… Ik doe dit nooit meer… Verandertaal kan worden uitgelokt door gebruik te maken van de eerste vier technieken en kan worden omgezet in uitspraken die het voornemen om gedrag te veranderen weerspiegelen (commitmenttaal). Dit is de meest concrete voorspeller voor gedragsverandering. Voorbeeld commitmenttaal: Morgen bespreek ik anticonceptiegebruik met mijn partner… Vanaf nu zorg ik dat ik altijd een condoom bij me heb.. Meer info: Handleiding Counselen met het Soaaids Gespreksmodel (versie maart 2008), Soa Aids Nederland zie: www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/lci_draaiboeken

Cliënt: Ja, ik zou er wel van balen als mijn vriendin een soa oploopt door mij. Maar ik houd liever geheim dat ik een keer ben vreemd gegaan. Hulpverlener zonder gebruik te maken van MI: Dat kan ik me voorstellen, maar het is echt heel erg belangrijk dat je haar waarschuwt. Hulpverlener die gebruik maakt van MI: Dat is lastig. Aan de ene kant vind je het niet leuk dat je je vriendin eventueel met een soa infecteert en aan de andere kant is geheimhouding voor jou erg belangrijk. Cliënt: Ik ga mijn sekspartners waarschuwen. Hulpverlener zonder gebruik te maken van MI: Wat een goed idee! Veel succes. Hulpverlener die gebruik maakt van MI: Wat een goed idee! Hoe ga je dat aanpakken? Cliënt: Als ik gedronken heb denk ik niet meer aan condooms. Hulpverlener zonder gebruik te maken van MI: Toch is het heel erg belangrijk om condooms te gebruiken. Ik geef je deze folder mee met informatie over soa. Hulpverlener die gebruik maakt van MI: Kun je je situaties herinneren waarin je met alcohol op wel veilig hebt gevreeën? Hoe heb je dat toen aangepakt?

methode De onderzoeksvragen zijn beantwoord door middel van uitvoering van een vragenlijstenonderzoek, met een directe nameting na de counseling bij het polikliniekbezoek en een follow-up na twee maanden (voor de partnerwaarschuwing) of na zes maanden (voor het condoomgebruik). Er waren twee onderzoeksgroepen: de controlegroep waarin gecounseld werd volgens de standaardmethode van counseling (n=204 voor condoomgebruik en n=27 voor partnerwaarschuwing) en de experimentele groep waarin gecounseld werd volgens de MI-methode van counseling (n=224 voor condoomgebruik en n=38 voor partnerwaarschuwing). De proefpersonen voor de controlegroep zijn van april tot en met juni 2005 verzameld, die voor de experimentele groep van september tot en met december. Tussen de controle- en de experimentele groep kregen de verpleegkundigen een tweedaagse MI-training aangeboden. Verder zijn tien verpleegkundigen geïnterviewd om de onderzoeksvraag naar toepasbaarheid te beantwoorden. Meer gedetailleerde informatie over de onderzoeksopzet is te vinden in het rapport dat over dit project is verschenen.³

resultaten
Condoomgebruik: verbeteringen bij eigeneffectiviteit, intenties en gedrag Met de vragenlijst is een aantal sociaalcognitieve concepten gemeten die gerelateerd zijn aan condoomgebruik: plus- en minpunten van condoomgebruik, eigeneffectiviteit en intenties voor condoomgebruik met losse en vaste partners gedurende vaginale en anale seks. Direct na de counseling hebben respondenten in de experimentele conditie (gecounseld volgens de MI-methode) een hogere eigeneffectiviteit dan degenen in de controleconditie. Zij voelen zich beter in staat om in moeilijke situaties (bijvoorbeeld als zij dronken of erg verliefd zijn) condooms te gebruiken.
Ook is de intentie om condooms te gebruiken met losse partners hoger bij degenen die gecounseld zijn volgens de MI-methode. Er zijn geen significante verschillen tussen de standaard- en MI-methode van counseling voor de andere sociaalcognitieve concepten. Ook qua gedrag steken de respondenten in de MI-conditie gunstig af bij degenen die volgens de standaardmethode zijn gecounseld. Zij hebben in de zes maanden na de counseling vaker condooms gebruikt bij vaginaal contact met hun vaste partner (de respondenten die zich alleen lieten testen om daarna onbeschermde seks met hun vaste partner te hebben, zijn in de analyses buiten beschouwing gelaten). Voor condoomgebruik bij anale seks en condoomgebruik met losse partners wordt geen significant verschil gevonden. Alle geconstateerde verschillen wijzen op het vaker gebruiken van condooms in de experimentele conditie.

Partnerwaarschuwing: voorzichtige verbeteringen bij eigeneffectiviteit De groep patiënten met een soa heeft ook vragen over determinanten van partnerwaarschuwing en partnerwaarschuwingsgedrag gekregen (plus- en minpunten, eigeneffectiviteit en intenties). De omvang van de groep is echter gering, dus de resultaten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In de experimentele conditie is de eigeneffectiviteit voor partnerwaarschuwing hoger dan in de controleconditie. Respondenten die volgens de MI-methode zijn gecounseld voelen zich beter in staat hun partners onder moeilijke omstandigheden (bijvoorbeeld bij ruzie) te waarschuwen. Op de andere sociaalcognitieve concepten en het partnerwaarschuwingsgedrag zijn geen significante verschillen tussen de condities gevonden.

Toepasbaarheid in de praktijk; gedeelde verantwoordelijkheid Tien sociaalverpleegkundigen zijn geïnterviewd over hun ervaringen met de MI-methode van testcounseling. Daaruit bleken enkele voor- en nadelen. Het meest genoemde voordeel is dat de MI-methode meer structuur en handvatten biedt tijdens de counseling. Ten tweede vinden de sociaalverpleegkundigen MI een meer respectvolle manier van counseling. Het is minder betuttelend en iedereen draagt verantwoordelijkheid voor de dingen die zij of hij doet en heeft ook het recht om dat te doen of laten. De MI-counseling is ook een persoonlijker manier van counseling. Het laatste pluspunt dat verschillende sociaalverpleegkundigen noemden, is dat het prettig is dat de verantwoordelijkheid voor het seksueel gedrag bij de cliënt ligt. Als iemand iets echt niet wil horen of weten, dan hoeft de verpleegkundige zich ook niet verantwoordelijk te voelen om onderwerpen te behandelen. Dit scheelt frustratie, tijd en moeite. De negatieve kanten van de nieuwe benadering zijn dat deze in het algemeen meer tijd kost en meer persoonlijke inspanning. Verder vinden niet alle ondervraagde sociaalverpleegkundigen de methode werkbaar voor de soa-polikliniek. Het gaat hier namelijk om een eenmalig contact (MI is volgens hen meer geschikt als je iemand vaker ziet) en veel mensen komen alleen om zich anoniem te laten testen en hebben geen behoefte aan counseling over veilig vrijen of partnerwaarschuwing.

conclusie en aanbevelingen Alles overziend kan worden gesteld dat de nieuwe methode van counseling op een aantal gebieden (condoomgebruik, sociaalcognitieve determinanten) een aantoonbaar positief effect heeft en op overige terreinen in ieder geval niet tot een verslechtering leidt. De invoering van deze methode op de soa-polikliniek kan als een succes worden beschouwd. Met name ook omdat de sociaalverpleegkundigen ook andere voordelen van de nieuwe methode van counselen ervaren. Als groot voordeel zien ze de niet-veroordelende manier van het benaderen van cliënten en het uitgaan van en respecteren van hun situatie. Het onderzoek levert een aantal aanbevelingen op voor de praktijk. Enkele sociaalverpleegkundigen geven aan niet geheel volgens de nieuwe werkwijze te werken, of het soms (meestal onder tijdsdruk) te laten varen en terug te vallen op de oude, eigen manier van counselen. Op de ondersteuning bij de invoering van de methode is een aantal dingen aan te merken (ontbreken van voldoende feedback, onvoldoende ondersteunende middelen zoals meer tijd of begeleiding). Aan deze laatste, praktische punten zou meer aandacht moeten worden besteed bij zowel de trainingen als op de soapoliklinieken waar de nieuwe werkwijze geïmplementeerd wordt. Soa Aids Nederland heeft inmiddels een systeem van MI-coaches opgezet en materiaal ontwikkeld ter ondersteuning van de sociaalverpleegkundigen.⁴ Dat zal wellicht de mate waarin men werkt met de nieuwe methode verhogen, waardoor er ook (nog meer) positieve resultaten geboekt kunnen worden. Samengevat is voor het slagen van het invoeren van de MImethode een goede organisatie met gerichte ondersteuning van het management en de sociaal-verpleegkundigen noodzakelijk.

vervolgonderzoek Tot slot zijn er nog enkele aanbevelingen voor vervolgonderzoek. De lager opgeleiden zijn ondervertegenwoordigd in de steekproef. Wellicht is een vragenlijst ook niet het ideale instrument om binnen deze groep onderzoek te doen, en zouden bij onderzoek naar het effect van testcounseling binnen deze groep respondenten interviews moeten worden gehouden. Met betrekking tot de partnerwaarschuwing valt op te merken dat hier op dit moment geen harde conclusies kunnen worden getrokken wegens de geringe omvang van de groep. De huidige studie valt meer als een proefproject te beschouwen. Vervolgonderzoek naar het effect van counseling op partnerwaarschuwing is zeer gewenst.

Referenties

1. Veen, M.G. van, Koedijk, F.D.H., Broek, I.V.F. van den, Op de Coul, E.L.M., Boer, I.M. de, Sighem, A.I van, & Sande, M.A.B. van der (2007). Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in 2006. Bilthoven: RIVM.
2. Kuyper, L., & Haas, S. De. (2006). Soa en hiv, testgedrag en condoomgebruik. In F. Bakker & I. Vanwesenbeeck (Eds.), Seksuele gezondheid in Nederland 2006, (pp. 103-122). Delft: Eburon.
3. Heijman, T., Kuyper, L., Feijter, E. de, & Fennema, H. (2007). Project ETC. Doelmatige en effectieve counseling in de SOA zorg met behulp van cliënt profielen 2004-2006. Amsterdam: GGD Amsterdam.
4. Feijter, E. de, & Heijman T.(2007) Handleiding Soa/hiv-gespreksvoering Counseling op maat met motiverende gespreksvoering. Amsterdam: Soa Aids Nederland.