Reactie op redactioneel nr. 2, juni 2008

In het Redactioneel van het Soa Aids Magazine van juni 2008 werd in het deel betreffende de HPV-vaccinatie bij jonge meisjes, ervoor gepleit deze vaccinatie in te kaderen rondom positieve aandacht voor seksuele ontwikkeling en gezondheid. Dit wekte de suggestie dat de auteurs baarmoederhalskanker als een soa zien en dat de vaccinatie tegen het hoogrisico-HPV (hrHPV) dan ook moet worden gezien als een soa-preventieaciviteit. Mocht dit inderdaad door de auteurs zo zijn bedoeld, dan zou ik daartegen stelling willen nemen.
De verschillende typen hrHPV zijn zogenoemde ubiquitaire virussen, wat wil zeggen alom aanwezig. Vergelijk het met een adenovirus, verantwoordelijk voor een verkoudheid. Seksueel contact tijdens een verkoudheid zal de partner hoogstwaarschijnlijk met dit verkoudheidsvirus infecteren. Dit zal echter niet altijd bij die partner leiden tot een verkoudheid, soms wel.
Waarom wordt infectie met het adenovirus niet als een soa gezien? De overdracht van hrHPV vindt bij een zeer groot deel van seksueel actieve mensen plaats, overigens niet alleen bij coïtus. Ook bij peno-vaginaal huidcontact zonder penetratie en ook bij vingeren treedt overdracht op. Condoomgebruik verlaagt weliswaar overdracht enigszins, maar dat zou levenslang gebruik van condooms betekenen of een monogame relatie met de allereerste partner (een suggestie die in de VS wordt gepropageerd ter preventie van cervixcarcinoom!). Hoe dan ook, bijna iedereen komt met een hrHPV in aanraking. Het is dan ook niet de infectie met een hrHPV die de doorslag geeft of een vrouw cervixcarcinoom krijgt, al is het wel een noodzakelijke voorwaarde, maar het is het immuunsysteem van de vrouw die uiteindelijk bepalend is. Cervixcarcinoom is daarom geen seksueel overdraagbare ziekte, maar eerder een zeldzame complicatie van een veel voorkomende infectie met hrHPV.¹ Er is dan ook geen enkele preventieboodschap te verzinnen rondom cervixcarcinoom behalve vaccinatie.
Het vaccin is bedoeld om de immuunstatus te verhogen opdat dit ubiquitair virus kan worden bestreden. Dát is de boodschap aan jonge meiden en hun ouders. Het koppelen van voorkómen van kanker aan veilige seks geeft onnodige onrust, ondanks alle goed bedoelde voorlichting eromheen.

Tot slot: het zou zeer wenselijk zijn, zelfs noodzakelijk, een gemeenschappelijke publieke boodschap te verkondigen van GGD’en, huisartsen en gynaecologen. Zij allen zullen vragen van jonge meiden en hun ouders adequaat moeten beantwoorden, en vaak zullen vragen over seksuele overdracht worden gesteld. Het gemeenschappelijke antwoord zal dan moeten zijn dat er geen sprake is van een soa.

1. Helmerhorst THJM, Meijer CJLM. Cervical cancer should be considered as a rare comlication of oncogenic HPV infection rather than a STD. Int J Gyn Cancer, 2002; 12: 235-36.

Peter Leusink, huisarts, seksuoloog NVVS Groene Hart Ziekenhuis Gouda, UMC Utrecht

Reactie van de redactie
Wij danken collega Leusink voor zijn reactie op ons redactioneel “humaan papillomavirus: laagrisico of hoogrisico…?”, waarin wij het dilemma belichten dat de overgrote meerderheid van seksueel actieve personen een infectie met HPV zal doormaken, maar dat slechts zeer weinigen complicaties ontwikkelen zoals anogenitale maligniteiten. Leusink vindt niet dat vaccinatie tegen HPV als soa-preventieaciviteit beschouwd moet worden, omdat HPV zo wijd verspreid voorkomt dat de koppeling van “voorkómen van kanker met veilig vrijen” onnodige onrust bewerkstelligt.
Wij beschouwen laagrisico- en hoogrisico- HPV als virussen die via seksueel contact overdraagbaar zijn en deze worden ook als zodanig geclassificeerd. Meerdere factoren bepalen of een infectie zich daadwerkelijk tot ziekte manifesteert, bijvoorbeeld tot baarmoederhalskanker of tot genitale wratten. Evenals collega Leusink zien wij baarmoederhalskanker niet zozeer als een seksueel overdraagbare ziekte, maar als een zeldzame multifactoriële complicatie van een veel voorkomende infectie met hoogrisico- HPV.
In tegenstelling tot Leusink vinden wij het een gemiste kans om de implementatie van de HPV-vaccinatie niet te koppelen aan een breder beleid gericht op positieve aandacht voor seksuele ontwikkeling en reproductieve gezondheid. Vaccinatie tegen HPV-infectie ter voorkoming van baarmoederhalskanker en genitale wratten, afhankelijk van het type vaccin dat wordt gekozen, roept - hoe dan ook - vragen op rondom seksuele overdracht, omdat vaccinatie moet geschieden voordat men seksueel actief wordt. Het is verstandig om deze vragen zorgvuldig te beantwoorden, juist om te voorkomen dat stigmatisering plaatsvindt, bijvoorbeeld van vrouwen met baarmoederhalskanker. Ook dient er aandacht te zijn voor mogelijke ongewenste gevolgen en misvattingen rondom de vaccinatie, bijvoorbeeld dat veilig vrijen en testen nu minder van belang zouden zijn. Wat ons betreft dus gepaste aandacht op scholen, binnen de jeugdgezondheidszorg, voor ouders en voor professionals. Met de stelling dat hiertoe gemeenschappelijke, eenduidige en zorgvuldig geformuleerde boodschappen nodig zijn, kunnen wij het alleen maar eens zijn. De inhoud hiervan vereist echter wel goede afstemming. Voer voor de implementatiebegeleiders dus.

Amsterdam 22 september
Femke Jongen, Jan van Bergen